SURAT IJIN KELUARGA

No. Register : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Alamat : Dusun : ………………………………….
RT / RW : ………………………………….
Desa : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Kabupaten : ………………………………….
No telepon / HP : ……………………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami / Istri / Anak / Wali saya yang bernama :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
JenisKelamin : ……………………………………………………………
Alamat : Dusun : ………………………………….
RT / RW : ………………………………….
Desa : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Kabupaten : ………………………………….
No telepon / HP : ……………………………………………………………

Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia / Perorangan
(Mandiri) / Pemerintah)* dengan :
Negara tujuan : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Surat Ijin Keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI melalui Siap
kerja Kemnaker R.I.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.…………., .……………. 2024

Yang diberi ijin Yang Memberi ijin

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui
Kepala Desa …………………..

( …………………………………… )

Catatan tanda (*) pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
No. Register : .........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Status : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
..............................................................................................................

Sebagai Pihak ke-I (satu) memberikan kuasa kepada :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Status : ...............................................................................................................
Hubungan Keluarga : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
..............................................................................................................

Sebagai Pihak ke-II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa,

Pihak Kesatu akan bekerja ke luar negeri dengan Negara Tujuan ........................ selama ................ tahun
kontrak kerja.
Apabila selama masa kontrak terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dll, maka untuk selanjutnya segala urusan
tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima hak dan
kewajiban yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa adanyapaksaan dari
pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ....................... 2024

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai Rp. 10.000.-

(.........................................) (...........................................)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

(..................................................)