SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

( Pemberi Hibah , Pihak ke Satu )

Bahwa saya selaku pemilik tanah secara sah dan saya kuasai , menjadi lahan garap sesuai
bukti kepemilikan , SKKT / Girik / Letter C / SHM …. No …………………… yang Terletak di ;

Dusun :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
NIB/Luas : 15 m X 15 m = 225 m atau 20 m X 20 m = 400 m
Status Tanah : SKT .........................................................................................

Batas-batas tanah :
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik , sadar , dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun , meng Hibah kan sebidang tanah tersebut ; Kepada ;

Kepada Pemerintah Daerah melalui :

Nama : ……….............................................
Pekerjaan : ………………………………………..
Jabatan : ……………………………………….
Alamat : ………………………………………..

( Penerima Hibah , Pihak ke Dua )

yang akan digunakan untuk pembangunan Base Transceiver Stations ( BTS ) 4G USO Milik
BAKTI ( Badan Aksesibilitas Telekomunikasi dan Informasi ) dan Infrastruktur Pendukungnya
untuk kepentingan pelayanan akses telekomunikasi masyarakat sekitar dan pada umumnya.

Di Saksikan oleh para saksi dari ke dua belah pihak

Nama : ……………………... Nama : ………………………

Umur : ……………………... Umur : ………………………
Pekerjaan : .............................. Pekerjaan : ………………………
Alamat : ……………………... Alamat : ………………………
……………………… ……………………….

Page 1 of 3
 Nama : ……………………... Nama : ………………………
Umur : ……………………... Umur : ………………………
Pekerjaan : .............................. Pekerjaan : ………………………
Alamat : ……………………... Alamat : ………………………
……………………… ……………………….

Nama : ……………………... Nama : ………………………

Umur : ……………………... Umur : ………………………
Pekerjaan : .............................. Pekerjaan : ………………………
Alamat : ……………………... Alamat : ………………………
……………………… ……………………….

………………………..,………. 2021
Yang membuat pernyataan, Para Saksi
( Pemberi Hibah, Pihak ke Satu )

…………..……… (…………………..)
Materai 10000

………………….. (…………………..)
( ……………………………………. )

....……………….. (…………………..)

Penerima Hibah

( ……………………………………… )

MENGETAHUI,

Nomor : ……………….. Nomor : …………………..

Tanggal: ……………….. Tanggal : …………………..
Kepala Desa …………….. CAMAT …………………………

( …………..…………. ) ( ………………………………….. )

Page 2 of 3 setiap dokumen di lengkapi dengan Foto KTP

 GAMBAR SITUASI TANAH

Sebidang Tanah Terletak di :

Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Luas :
Tanda-tanda batas : ………………………………………………………
Keadaan tanah : ………………………………………………………
Penunjuk Batas : …………………………………………………..

Jalan Pantai Kura-Kura / Desa

9..540m

MENGETAHUI,

Nomor : ……………….. Nomor : …………………..

Tanggal: ……………….. Tanggal : …………………..
Kepala Desa …………….. CAMAT …………………………

( …………..…………. ) ( ………………………………….. )

Page 3 of 3 setiap dokumen di lengkapi dengan Foto KTP