PERMOHONAN PENGUKURAN

Kepada
Yth.Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Barito Utara
Up.Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
di-
BARITO UTARA
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
 Umur : …………………………………………………………………………………………………………………………
 Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Pengukuran untuk keperluan :

a. Proses Hak
b. Pengukuran dan Pemetaan Kadastral
c. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
d. Pengembalian Batas
e. Pengadaan Tanah
f. Mengetahui Luas dan Bentuk Tanah
g. Pembuatan Peta Situasi Lengkap

Atas Bidang tanah yang terletak di :

a. Jalan/Blok : ……………………………………………………
b. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………
d. Kabupaten : BARITO UTARA

Dengan batas-batas sebagai berikut :

a. Sebelah Utara : ………………………………………

b. Sebelah Timur : ………………………………………
c. Sebelah Selatan : ………………………………………
d. Sebelah Barat : ………………………………………

Dengan ukuran/luas sebagai berikut :

a. Panjang : …………….M2
b. Lebar : …………….M2
c. Luas : …………….M2

Muara Teweh,………………………………..

Pemohon,

…………………………………………………………..
 Muara Teweh,………………………………
Kepada Yth :
Nomor :
Sdr.Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : di-
Perihal : MUARA TEWEH

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri/selaku kuasa dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berdasarkan surat kuasa nomor …………………………………. Tanggal …………………………………. dengan ini mengajukan
permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Perpanjangan SK HAK
15. Pengembalian Batas
Atas Bidang Tanah Hak/Tanah Negara :

Terletak : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Desa/Kel : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten : BARITO UTARA

Nomor Hak : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Untuk melengkapi permohonan dimaksud,bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Hormat Kami,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….....................................

Umur : ………………………………………….....................................

NIK : ………………………………………….....................................

Pekerjaan : ………………………………………….....................................

Alamat : ………………………………………….....................................

Adalah pemilik tanah sesuai Surat Pernyataan Penguasan Tanah :

a. Nomor : ………………………………………….....................................
b. Luas : ± ………… M2 (..……………………………………………….....)
c. Kelurahan/Desa : ………………………………………….....................................
d. Kecamatan : ………………………………………….....................................
e. Kota : Barito Utara.

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas; (Foto Patok Batas Terlampir)

2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas
hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain
dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.
5. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih kecil dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya menerima hasil pengeukuran
tersebut dan tidak akan menuntut Kantor Pertanahan Kab. Barito Utara dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut di hadapan pihak yang berwenang.
 Menyetujui Pemilik Yang Berbatasan : Muara Teweh,.................................

Sebelah Utara: Yang Membuat Pernyataan

……………………………...........................
Materai
(…………………………............................ 10000
)
Sebelah Timur: .......................................................

……………………………...........................
(…………………………............................
)
Sebelah Selatan:
……………………………...........................
(…………………………............................
)
Sebelah Barat:
……………………………...........................
(…………………………............................)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:

1. Harus ada alamat jelas;

2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan,sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui Kades/

Lurah,
…………………………………