SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1.Nama : RINTIK.
Alamat : Desa Sei Rahayu II, Rukun Tetangga 006, Rukun
Warga, Kecamatan Teweh Tengah, Kabupaten
Barito Utara, Provinsi Kalimantan Tengah.

Pemegang KTP : Pemerintah Kabupaten Barito Utara.

Nomor KTP : 6205056905560001.
-- Dengan ini saya menyatakan dan berani diangkat sumpah bahwa
status saya sebenarnya adalah janda sebagaimana diterangkan dalam
Akta Cerai yang dikeluarkan oleh Kepaniteraan Pengadilan Agama
Banjarmasin pada hari Senin, tanggal 07 Desember 2009, Nomor :
930/AC/2009/PA/Bjm dan saat ini belum pernah menikah secara sah
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Republik Indonesia, sehingga berhak bertindak secara sah dan
sendiri tanpa perlu ada persetujuan dari siapapun juga, untuk
melakukan perbuatan hukum apapun juga, mengurus,
menjual/menghibahkan, memindahtangankan, menyerahkan ataupun
menjaminkan dengan cara apapun juga kepada siapapun juga atas
sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam bukti Sertipikat Hak
Milik, Nomor : 00799, seluas 203 M2 (dua ratus tiga Meter Persegi),
terletak di Muara Teweh, Desa Sei Rahayu II, Kecamatan Teweh Tengah,
Kabupaten Barito Utara, Provinsi Kalimantan Tengah, lebih jelasnya
sebagaimana diuraikan dalam sertipikat (Tanda Bukti Hak) yang
dibukukan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Barito Utara tanggal 18-
09-2012 (delapan belas September dua ribu dua belas), berdasarkan
Surat Ukur Nomor 00024/Sei Rahayu II/2012 tanggal 17 September 2012,
tertulis nama sebagai pemegang hak milik RINTIK.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Muara Teweh, 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(RINTIK)