PERMOHONAN KEBENARAN PINDAHMILIK

BUTIRAN HAKMILIK
No. Hakmilik : No. Lot / PT : Mukim / Pekan / Bandar :
100944PM00003714 LOT 13284 BANDAR ULU KELANG
Syer Terlibat : 1/1 Rizab / Simpanan Melayu : YA / TIDAK
Harga jualan (Jika berkaitan) : RM700,000.00
MAKLUMAT PEMILIK
Nama : SEPERTI DI LAMPIRAN

No Kad Pengenalan / No Pendaftaran Syarikat : Umur :

Warganegara : Bangsa :
Alamat surat-menyurat : -

Pekerjaan : Pendapatan Sebulan (RM) :

Status Perkahwinan : Tanggungan :
Tanah-tanah lain yang dimiliki (jika ada) : Jika ruang tidak mencukupi , sila sediakan lampiran

No. Hakmilik No. Lot / PT Mukim / Pekan /Bandar Daerah

Tujuan / Alasan Pindahmilik :

Hubungan dengan / bakal penerima (jika ada) :

No. Tel : No. Faks : Email :
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat
yang tidak benar, pihak berkuasa berhak membatal / menolak permohonan ini.

( Tandatangan Pemohon ) Tarikh :

MAKLUMAT PENERIMA
Nama : FATIMAH AZZAHRA ABD WAHAB

No Kad Pengenalan / No Pendaftaran Syarikat : Umur : 23

Kad Pengenalan Baru : 001202-10-0814
Warganegara : MALAYSIA Bangsa : Melayu
Alamat surat-menyurat : LOT 14541 OFF JALAN 5, KEMENSAH HEIGHTS, HULU KELANG, 68000 AMPANG, SELANGOR

Pekerjaan : Pendapatan Sebulan (RM) :

Status Perkahwinan : Tanggungan :
Tanah-tanah lain yang dimiliki (jika ada) : Jika ruang tidak mencukupi , sila sediakan lampiran

No. Hakmilik No. Lot / PT Mukim / Pekan /Bandar Daerah

No. Tel : 01137978754 No. Faks : Email : hatashahalam@gmail.com

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat
yang tidak benar, pihak berkuasa berhak membatal / menolak permohonan ini.

( Tandatangan Penerima ) Tarikh :

MAKLUMAT PENERIMA GADAI

Nama Bank / Nama Syarikat :

No. Bank/ No. Pendaftaran Syarikat :

Alamat surat-menyurat : -
LAMPIRAN

MAKLUMAT PEMILIK
Nama : WAN IZAZI BIN WAN ISMAIL

No Kad Pengenalan / No Pendaftaran Syarikat : Umur : 55

Kad Pengenalan Baru : 690105-03-6247
Warganegara : MALAYSIA Bangsa : Melayu
Alamat surat-menyurat : NO 100 KAMPUNG LAUT, DUA PALEKBANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN

Pekerjaan : Pendapatan Sebulan (RM) :

Status Perkahwinan : Tanggungan :
Tanah-tanah lain yang dimiliki (jika ada) : Jika ruang tidak mencukupi , sila sediakan lampiran

No. Hakmilik No. Lot / PT Mukim / Pekan /Bandar Daerah

Tujuan / Alasan Pindahmilik : JUAL BELI

Hubungan dengan / bakal penerima (jika ada) : PENJUAL/ PEMBELI

No. Tel : 0199699199 No. Faks : Email : hatashahalam@gmail.com
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat
yang tidak benar, pihak berkuasa berhak membatal / menolak permohonan ini.

( Tandatangan Pemohon ) Tarikh :

LAMPIRAN

MAKLUMAT PEMILIK
Nama : AZIRA BINTI GHAZALI

No Kad Pengenalan / No Pendaftaran Syarikat : Umur : 47

Kad Pengenalan Baru : 770108-03-5514
Warganegara : MALAYSIA Bangsa : Melayu
Alamat surat-menyurat : LOT 2039 KAMPUNG PANTAI, MELAWI, 16310 BACHOK, KELANTAN

Pekerjaan : Pendapatan Sebulan (RM) :

Status Perkahwinan : Tanggungan :
Tanah-tanah lain yang dimiliki (jika ada) : Jika ruang tidak mencukupi , sila sediakan lampiran

No. Hakmilik No. Lot / PT Mukim / Pekan /Bandar Daerah

Tujuan / Alasan Pindahmilik : JUAL BELI

Hubungan dengan / bakal penerima (jika ada) : PENJUAL/ PEMBELI

No. Tel : 0129799570 No. Faks : Email : hatashahalam@gmail.com
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat
yang tidak benar, pihak berkuasa berhak membatal / menolak permohonan ini.

( Tandatangan Pemohon ) Tarikh :

 Appendix I
AKUAN BERKANUN

*Saya / Kami WAN IZAZI BIN WAN ISMAIL

*No. Kad Pengenalan / No. Pendaftaran Syarikat ( atau pengenalan lain ) : 690105-03-6247 berbangsa MELAYU
warganegara MALAYSIA yang cukup umur dan tinggal di NO 100 KAMPUNG LAUT, DUA PALEKBANG, 16040
TUMPAT, KELANTAN dengan khusyuk dan tawadhu' serta tulus ikhlas mengaku bahawa :

I. Butiran yang disebutkan dalam permohonan saya berdasarkan SURAT PERJANJIAN

JUAL BELI yang bertarikh 20/02/2024 kepada PEJABAT DAERAH DAN TANAH GOMBAK
bertarikh 07/03/2024 untuk kebenaran *pindahmilik / memajak / memajak kecil /
menggadai tanah yang dipegang dibawah hakmilik (perihal dan nombor) PM 3714 LOT
13284 Mukim / Pekan / Bandar BANDAR ULU KELANG adalah benar dan betul dan

II. Tidak ada sebarang Perintah Mahkamah Tinggi / Pentadbir Tanah mengenai
perlelongan tanah ini dibuat dibawah Seksyen 256 / 263 Kanun Tanah Negara.

Saya / Kami membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya adalah
benar serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960 dan mematuhi peruntukan-peruntukan yang termaktub
didalam Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya

Diakui oleh yang tersebut
namanya diatas iaitu:-

Di

Dalam Negeri Tandatangan atau cap ibu jari pemohon

Pada

Di hadapan saya ;

Tandatangan Pesuruhjaya Sumpah

 Appendix I
AKUAN BERKANUN

*Saya / Kami AZIRA BINTI GHAZALI

*No. Kad Pengenalan / No. Pendaftaran Syarikat ( atau pengenalan lain ) : 770108-03-5514 berbangsa MELAYU
warganegara MALAYSIA yang cukup umur dan tinggal di LOT 2039 KAMPUNG PANTAI, MELAWI, 16310
BACHOK, KELANTAN dengan khusyuk dan tawadhu' serta tulus ikhlas mengaku bahawa :

I. Butiran yang disebutkan dalam permohonan saya berdasarkan SURAT PERJANJIAN

JUAL BELI yang bertarikh 20/02/2024 kepada PEJABAT DAERAH DAN TANAH GOMBAK
bertarikh 07/03/2024 untuk kebenaran *pindahmilik / memajak / memajak kecil /
menggadai tanah yang dipegang dibawah hakmilik (perihal dan nombor) PM 3714 LOT
13284 Mukim / Pekan / Bandar BANDAR ULU KELANG adalah benar dan betul dan

II. Tidak ada sebarang Perintah Mahkamah Tinggi / Pentadbir Tanah mengenai
perlelongan tanah ini dibuat dibawah Seksyen 256 / 263 Kanun Tanah Negara.

Saya / Kami membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya adalah
benar serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960 dan mematuhi peruntukan-peruntukan yang termaktub
didalam Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya

Diakui oleh yang tersebut
namanya diatas iaitu:-

Di

Dalam Negeri Tandatangan atau cap ibu jari pemohon

Pada

Di hadapan saya ;

Tandatangan Pesuruhjaya Sumpah

 Appendix II
AKUAN BERKANUN

*Saya / Kami FATIMAH AZZAHRA ABD WAHAB

*No. Kad Pengenalan / No. Pendaftaran Syarikat ( atau pengenalan lain ) : 001202-10-0814 berbangsa MELAYU
warganegara MALAYSIA yang cukup umur dan tinggal di LOT 14541 OFF JALAN 5, KEMENSAH HEIGHTS, HULU
KELANG, 68000 AMPANG, SELANGOR dengan khusyuk dan tawadhu' serta tulus ikhlas mengaku bahawa :

I. Butiran yang disebutkan dalam permohonan saya kepada PEJABAT DAERAH DAN
TANAH GOMBAK bertarikh 07/03/2024 untuk kebenaran *pindahmilik / memajak /
memajak kecil / menggadai tanah yang dipegang dibawah hakmilik (perihal dan
nombor) PM 3714 LOT 13284 Mukim / Pekan / Bandar BANDAR ULU KELANG adalah
benar dan betul dan

II. Tidak ada sebarang Perintah Mahkamah Tinggi / Pentadbir Tanah mengenai
perlelongan tanah ini dibuat dibawah Seksyen 256 / 263 Kanun Tanah Negara.

Saya / Kami membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya adalah
benar serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960 dan mematuhi peruntukan-peruntukan yang termaktub
didalam Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya

Diakui oleh yang tersebut
namanya diatas iaitu:-

Di

Dalam Negeri Tandatangan atau cap ibu jari penerima

Pada

Di hadapan saya ;

Tandatangan Pesuruhjaya Sumpah