‫تابوع داراالميان‬

TABUNG DARUL IMAN

BORANG PERMOHONAN TABUNG DARUL IMAN

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang:

*Syarat-syarat permohonan
1. Rakyat Negeri Terengganu atau menetap melebihi 10 tahun dan mendapat sokongan pemimpin Tempatan.
2. Pemohon atau penjaga hendaklah berdaftar dengan Suruhanjaya Pilihanraya sebagai pemilih di Negeri
Terengganu.

*Senarai Semak Dokumen

1. Salinan Sijil Kelahiran Pemohon (kanak-kanak) / Kad Pengenalan Pemohon /

Ibu dan Bapa / Penjaga.
2. Salinan Sijil Kerakyatan Negeri Terengganu / Akuan Bermastautin jika berkaitan.
3. Salinan surat / bukti lain yang memperakukan telah berdaftar sebagai pemilih
Pilihanraya di Negeri Terengganu.
4. Surat / laporan pengesahan daripada agensi Kerajaan yang berkaitan (bagi
maksud bantuan musibah) atau surat / laporan pengesahan dari Pegawai /
Pakar Perubatan Kerajaan bagi maksud Bantuan Perubatan.
5. Salinan Buku Akaun Pesakit dan Penama jika berkaitan.
6. Dokumen-dokumen lain yang menyokong permohonan.

*Hanya permohonan yang lengkap akan diproses.

BAHAGIAN A (Untuk diisi oleh pemohon / waris terdekat)

BUTIR-BUTIR PEMOHON

Jenis Bantuan
Musibah Perubatan

Asas Permohonan:

DUN PARLIMEN
1. Nama:

2. Alamat:
3. No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran:
4. Jantina: Lelaki / Perempuan
6. Pekerjaan:
5. Taraf Perkahwinan Bujang / Berkahwin /
Duda / Ibu Tunggal*
7. Pendapatan:
8. No. Telefon / H/P / pemohon atau waris terdekat:

Sekretariat Tabung Darul Iman, Tingkat Bawah dan Satu, No. 104-C, Jalan Sultan Ismail,
20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman.
Tel: 09-623 3535 / 09-624 3535 Faks: 09-625 1212
 BUTIR-BUTIR KELUARGA
Nama Ibu / Bapa / Penjaga:
(Bagi Kanak-kanak)

Nama Suami / Isteri:

No. Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga / Suami / Isteri:

Tempat Lahir Ibu / Bapa / Suami / Isteri:

Pekerjaan: Gaji Sebulan:

Alamat Tempat Kerja: Jawatan:

TANGGUNGAN

KAD PENGENALAN / DARJAH / TINGKATAN /

BIL. NAMA
SIJIL KELAHIRAN IPTA / PEKERJAAN

Pernahkah anda memohon bantuan dari agensi lain untuk masalah yang sama?
Ya ( ) Tidak ( )
Jika Ya, dari pihak mana?
Agensi : Jumlah Bantuan:

BUTIR-BUTIR PENAMA / WARIS

Nama:

No. K/P: Perhubungan dengan Pemohon:

Alamat:

No. Telefon: No. Akaun:

* Penamaan memudahkan pembayaran wang kepada waris sekiranya berlaku kematian kepada pemohon semasa
proses permohonan. Penerima namaan mestilah waris yang berhak mengikut hukum Syarak (Faraid)
Saya ........................................................................................... (Pemohon / Ibu / Bapa / Penjaga) No. Kad Pengenalan

.......................................................... mengesahkan semua maklumat di atas adalah benar dan jika tidak benar

permohonan saya ini boleh terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan :
Nama :
Tarikh :

PENGESAHAN PENGERUSI JKKK:

Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang diberi oleh
pemohon adalah benar dan menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

............................................................
(Tandatangan)

Nama:
Cop Rasmi:
Tarikh:

PENGESAHAN AHLI PARLIMEN / AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI TERENGGANU / PEGAWAI PENYELARAS DUN

Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang diberi oleh
pemohon adalah benar dan menyokong / tidak menyokong permohonan ini.

............................................................
(Tandatangan)

Nama:
Cop Rasmi:
Tarikh:

KEGUNAAN PEJABAT:
ULASAN URUSETIA TABUNG DARUL IMAN:

KEPUTUSAN JAWATANKUASA TABUNG DARUL IMAN:

LULUS / TIDAK LULUS:

Tarikh:

*Sila Kembalikan Borang Kepada:

Sekretariat Tabung Darul Iman,
Tingkat Bawah dan Satu,
No. 104-C, Jalan Sultan Ismail,
20200 Kuala Terengganu,
Terengganu Darul Iman
Tel: 09-623 3535 / 09-624 3535 Faks: 09-625 1212