‫تابوع داراالميان‬

TABUNG DARUL IMAN

“TERENGGANU MAJU, BERKAT, SEJAHTERA”

BORANG PERMOHONAN TABUNG DARUL IMAN

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang:

*Syarat-syarat permohonan
1. Rakyat Negeri Terengganu atau menetap melebihi 10 tahun.
2. Pemohon atau penjaga hendaklah berdaftar dengan Suruhanjaya Pilihanraya sebagai pemilih di Negeri
Terengganu.

*Senarai Semak Dokumen

1. Salinan Sijil Kelahiran Pemohon (kanak-kanak) / Kad Pengenalan Pemohon /

Ibu dan Bapa / Penjaga.
2. Salinan Sijil Kerakyatan Negeri Terengganu / Akuan Bermastautin jika berkaitan.
3. Salinan surat / bukti lain yang memperakukan telah berdaftar sebagai pemilih
Pilihanraya di Negeri Terengganu.
4. Surat / laporan pengesahan daripada agensi Kerajaan yang berkaitan (bagi
maksud bantuan musibah) atau surat / laporan pengesahan dari Pegawai /
Pakar Perubatan Kerajaan bagi maksud Bantuan Perubatan.
5. Salinan Buku Akaun Pesakit dan Penama jika berkaitan.
6. Dokumen-dokumen lain yang menyokong permohonan.

*Hanya permohonan yang lengkap akan diproses.

BAHAGIAN A (Untuk diisi oleh pemohon / waris terdekat)

BUTIR-BUTIR PEMOHON

Jenis Bantuan
Musibah Perubatan

Asas Permohonan:

DUN PARLIMEN
1. Nama:
2. Alamat: 3. Poskod:

4. No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran:

5. Jantina: Lelaki / Perempuan 6. Taraf Perkahwinan (Bujang /
Berkahwin / Duda / Ibu Tunggal)
7. Pekerjaan: 8. Pendapatan:
9. No. Telefon / H/P / pemohon atau waris terdekat:

Sekretariat Tabung Darul Iman, Tingkat Bawah dan Satu, No. 104-C, Jalan Sultan Ismail,
20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman.
Tel: 09-623 3535 / 09-624 3535 Faks: 09-625 1212
 BUTIR-BUTIR KELUARGA / WARIS
Nama Suami / Isteri / Ibu Bapa / Penjaga :

No. Kad Pengenalan Suami / Isteri / Ibu Bapa / Penjaga :

Tempat Lahir Suami / Isteri / Ibu Bapa / Penjaga :
Hubungan Dengan Pesakit :
Alamat Surat Menyurat :

Pekerjaan : Jawatan :

Alamat Majikan : Gaji :

No. Telefon : No. Akaun :

Nama Bank :
* Penamaan memudahkan pembayaran wang kepada waris sekiranya berlaku kematian kepada pemohon semasa
proses permohonan. Penerima namaan mestilah waris yang berhak mengikut hukum Syarak (Faraid)

TANGGUNGAN
BIL. NAMA NO MYKAD / MYKID NAMA SEKOLAH / INSTITUSI

Pernahkah anda memohon bantuan dari agensi lain untuk masalah yang sama?
Ya ( ) Tidak ( )

Jika Ya, dari pihak mana :

Agensi : ................................................................... Jenis Bantuan : ..........................................................
................................................................... ..........................................................

Saya ........................................................................................... (Pemohon / Ibu / Bapa / Penjaga) No. Kad Pengenalan

.......................................................... mengesahkan semua maklumat di atas adalah benar dan jika tidak benar
permohonan saya ini boleh terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan : ___________________________
Nama : ___________________________
Tarikh : ___________________________

KEGUNAAN PEJABAT

ULASAN URUSETIA TABUNG DARUL IMAN:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
KEPUTUSAN JAWATANKUASA TABUNG DARUL IMAN:
LULUS / TIDAK LULUS : _________________________
Tarikh : _________________________

*Sila Kembalikan Borang Kepada:

Sekretariat Tabung Darul Iman,
Tingkat Bawah dan Satu, No. 104-C, Jalan Sultan Ismail,
20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman
Tel: 09-623 3535 / 09-624 3535 Faks: 09-625 1212