FORMULIR

PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Status Perkawinan : Lajang/Menikah/Duda/Janda
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM/JAMKESMAS/BLT/KIP/KIS/KKS/RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, …………………………

2016
Pemohon,

_____________________

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin : SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN

Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 23 Pebruari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 EKO AHMAT LA EDY

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : FERY FIRMANSYAH Als. FIRMAN Bin ALIANSYAH
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Berau, 22 Nopember 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA (Tidak Tamat)
Alamat : Jalan Banyudin RT.01 Kel. Sambaliung, Kec. Sambaliung,
Kab. Berau.
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 6 Januari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 FERY FIRMANSYAH

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : HERMAN Als. ERWIN bin MUSTAFA
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Berau, 30 Januari 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jalan Bujangga RT.06 Kel, Sei Bedungun, Kec. Tanjung
Redeb, Kab. Berau
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 6 Januari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 HERMAN

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : PARULIAN SIREGAR Bin WILDFRIND SIREGAR
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Berau, 28 Nopember 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SD (Tidak Tamat)
Alamat : Jalan Sungai Kuyang RT.21, Kelurahan Teluk Bayur,
Kecamatan Teluk Bayur, Kabupaten Berau.
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin : SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN

Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 22 Pebruari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 PARULIAN SIREGAR

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : RAHMAWATI Binti IDRIS HUSAIN
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Tarakan, 28 April 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir :
Alamat : Jalan Swadaya Gang Lingkar Jati RT.14, Kec. Tanjung Redeb,
Kab. Berau.
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 28 Januari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 RAHMAWATI

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : RATNA UMAR Binti UMAR
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Pare-Pare, 13 Pebruari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja CV. PRP KUTIM
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Desa Mandu, Kecamatan Sangkulirang, Kabupaten Kutai
Timur, Kalimantan Timur.
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 28 Januari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 RATNA UMAR

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : SUMIDI SUANI Alias MIDI Bin SUANI
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Batu, 20 Desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Pendidikan Terakhir :
Alamat : Jalan Manunggal Gang Lurus RT.09 Kel.Gayam, Kec.
Tanjung Redeb, Kabupaten Berau.
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 5 Januari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 RAHMAWATI

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : BAHARUDIN Als BA’AY Bin LANDAI
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Berau, 23 Januari 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA (Tamat)
Alamat : Jalan Yos Sudarso RT.04 Kel. Bugis, Kec. Tanjung Redeb,
Kab. Berau
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN
:
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 6 Januari 2016

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 BAHARUDIN

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : BUSTANG Als. BUS Als. TANG Bin PODANG
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Lempake, 5 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Terakhir : SMK (Lulus)
Alamat : Jalan Lempake RT.02 Kec. Biatan, Kab. Berau
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin : SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN

Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 11 Pebruari 2016

Pemohon,

BUSTANG
Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
 FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;
Nama Lengkap : AYU YOHANA SARI Als WIWI Binti SYUKUR
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Bontang, 17 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SD Kelas 1
Alamat : Berdas Tengah, Kota Bontang
Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Jumlah Anak :
Anak dalam Tanggungan :
Keterangan Miskin : SKTM / JAMKESMAS / BLT / KIP / KIS / KKS / RASKIN

Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Tanjung Redeb, 6 Januari 2016

Pemohon,

AYU YOHANA SARI

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.
Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.