KLINIK MITRA SEHAT MANDALA WALUYA KENDARI

JL. A.H. NASUTION, NO. G 37, KENDARI, SULAWESI TENGGARA

NO TELP. 085240097345

LEMBAR IDENTITAS PASIEN

No. Registrasi :
Tanggal Registrasi :
No. Rekam Medik :
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Telepon/HP :
No. KTP :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Tanggal Pertama Masuk :
Cara Bayar :

Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Saya selaku PASIEN/KELUARGA PASIEN telah memahami dan menyetujui semua kondisi
pelayanan umum dan kewajiban keuangan yang dilakukan selama perawatan di Klinik Mitra
Sehat Mandala Waluya Kendari.

Kendari, ....................................................

Petugas/Perawat Pasien/Keluarga Pasien

................................. .......................................