Nama kelompok;

- Dhea Lutfiyah 40722064 - Rika Rosdiana 40722100

- Jihan Abidah Tuffahati 40722072 - Najwa Dwi 40722078

Bidan Praktek Swasta ( Nama Bidan

) Alamat :
Telp :

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kartu Identitas :
Pekerjaan :

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini saya
menyatakan kesediaanya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada
diri saya

Apabila dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan
memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya, yaitu:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kartu Identitas :
Pekerjaan :

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksanan dari pihak manapun dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi
Bidan Persetujuan Pasien

(.........................) (.........................)