SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Siapa?
Tempat/Tgl Lahir :?
Alamat :?
Pemegang NO KTP :?

Dengan ini mengaku dan memberikan kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan : Advokat / Pengacara / Konsultan Hukum

Para Advokat/Pengacara dan Konsultan Hukum yang berkantor pada Kantor Hukum
(.................................................................................), alamat
Jl. ........................................................................ dengan nomor telfon (................................)
Email (............), baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri Selanjutnya disebut sebagai
PENERIMA KUASA.

KHUSUS

Untuk menjadi kuasa hukum saya / kami dalam perkara : PERDATA

Sebagai : TERMOHON
Untuk : Mewakili dan mendampingi Pemberi kuasa dalam perkara permohonan talak
yang diajukan oleh SUPRIYADI. Umur (….), Agama Islam, Pekerjaan (….), Alamat (….)
dalam perkara perdata No. 1207/Pdt.G/2022/PA. Sby Pada Peradilan Agama Surabaya.

Selanjutnya kepada pemegang kekuasaan ini kami berikan wewenang penuh untuk mewakili
pemberi kuasa menghadap dan berbicara dimuka persidangan Pengadilan Agama di mana
perkara inii diperiksa, menghadap dan berbicara di depan pejabat pemerintahan/swasta, membuat
dan menandatangani surat-surat yang diajukan sehubungan dengan perkara tersebut, menjawab,
membantah hal-hal yang tidak benar, mengusahakan perdamaian dan menandatangani akta
perdamaian, mengajukan bukti-bukti dan saksi-saksi, menolak bukti-bukti dan saksi-saksi dalam
keterangan yang tidak benar, mengajukan permohonan, mengajukan verzet, menerima putusan
dan lain-lain upaya hukum yang baik berguna bagi pemberi kuasa, serta diperbolehkan menurut
Hukum Acara dan kepadanya diberikan pula hak “substitusi” sebagaian atau seluruhnya kepada
orang lain.

Surabaya, 01 April 2022

Yang Memberi Kuasa

Yang Diberi Kuasa

(…….) (……)