SURAT KUASA

Nomor : …/SK/IX/…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …..
Tempat Tanggal Lahir : …..
Agama : ….
Pekerjaan : …..
Alamat : ……..

Untuk selanjutnya disebut pihak pemberi kuasa. Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman
hukum (domisili) di kantor kuasanya. dengan ini memberikan kuasa kepada :

……………………..Profesi advokat yang beralamat di ……..

------Khusus-------

Bertindak untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum Pemberi Kuasa atau penerima
kuasa dikuasakan mewakili pemberi kuasa untuk mengajukan permohonan Wanprestasi kepada
yang bertempat tinggal di .

Untuk keperluan tersebut penerima kuasa diberikan Hak dan Wewenangnya sebagai berikut:
menghadapi dan menghadiri sidang di pengadilan negeri , serta badan kehakiman lainnya,
pejabat-pejabat dan intansi terkait, baik di pemerintah maupun swasta yang berkaitan dengan
perkara tersebut, mengajukan, menandatangani keterang-keterangan, permohonan cerai, replika
dan kesimpulan, mengajukan keterangan saksi-saksi, melakukan tindakan-tindakan apapun
hukum yang perlu.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA,

…………………… …………..