Format surat dibuat oleh:

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Dengan ini mengaku dan menyatakan memberikan kuasa kepada:

1)
2) (—--disebut nama advokatnya siapa saja kalau memang lebih dari satu—--)

Yang merupakan advokat/ penasihat hukum yang berkantor di (-----nama kantor hukum, alamat, dan no.
telp—--)

Dalam hal baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama

KHUSUS

Untuk menjadi penasihat hukum saya dalam perkara: PIDANA

Sebagai : Penasihat Hukum Pemberi Kuasa

Untuk : mendampingi secara sah pelapor dalam melaporkan dugaan telah terjadinya
tindak pidana (-----penipuan, dll sesuai tindak pidananya apa) yang
Dilakukan oleh seseorang bernama (-----nama terlapor—--), (-----pekerjaan
terlapor—--), (-----alamat terlapor—--) dengan korban seseorang bernama (-----
Nama korban—--), (-----usia—--), -----pekerjaan korban—--), (-----alamat—--)
Pada : (-----Kepolisian kota/ daerah apa—--)

Untuk itu pemegang kuasa ini diberikan wewenang untuk:

1. Mewakili pemberi kuasa menghadap dan berbicara di muka pengadilan dimana perkara
tersebut diperiksa, menghadap, dan berbicara di depan pejabat Pemerintah/ Swasta,
membuat dan menandatangani surat-surat yang diajukan sebagai bukti-bukti dan
saksi-saksi menolak bukti-bukti dan saksi dalam keterangannya yang tidak benar,
mengajukan permohonan, mengajukan perlawanan, menerima putusan dan upaya hukum
lain yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa serta diperbolehkan menurut hukum
acara.

Kemudian kepadanya diberikan pula hak “substitusi” sebagian atau seluruhnya kepada orang lain.
Format surat dibuat oleh:

Penerima Kuasa
1. (---Nama advokat penerima kuasa—--) (-----tempat, tgl, tahun dibuatnya surat kuasa—--)
Pemberi Kuasa

(-----nama pemberi kuasa—--)