S U R A T K U A S A

Pada hari ini, tanggal ………………….. saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………. bin ………………..
Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

selanjutnya disebut Pemberi Kuasa;

Bertindak untuk dan atas nama sendiri dalam hal ini memilih domisili tetap di kantor kuasa
hukum yang disebutkan di bawah ini, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

……………………, S.H.
………………………., S.H.
……………………………..S.H.

para advokat pada kantor hukum ……………, beralamat di ………….. ………… ………
………. ………., yang dapat bertindak secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

----------KHUSUS----------

Untuk bertindak atas nama serta serta mewakili Pemberi Kuasa sebagai TERGUGAT dalam
perkara CERAI GUGAT yang diajukan oleh istri Pemberi Kuasa :
Nama : ………… binti…………………….
Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

selaku Penggugat sebagaimana terdaftar dengan register perkara Nomor:

........./Pdt.G/......../...... di Pengadilan Agama ................., serta segala sesuatunya yang
berkenaan dengan itu.

Untuk menjalankan kuasa dimaksud, penerima kuasa juga mendapat kuasa untuk menghadap
mediator, pejabat atau petugas pada Pengadilan atau instansi-instansi terkait lainnya baik
pemerintah maupun swasta termasuk namun tidak terbatas pada Pengadilan, Kantor Catatan
Sipil, Kantor Urusan Agama, Kementerian Hukum dan Ham, Kantor Imigrasi, Pemerintah
Daerah, Kepolisian Republik Indonesia, Badan Pertanahan Nasional, Notaris, Pejabat
Pembuat Akta Tanah; membuat dan menyampaikan Jawaban dan eksepsi dan lainnya;
meminta Salinan akta atau surat terkait lainnya; memberikan keterangan; mengajukan
gugatan balik/rekonpensi; melawan gugatan/permohonan Intervensi; mengajukan
permohonan peletakan dan atau pencabutan sita; meminta dijalankankanya surat juru sita;
membuat teguran atau somasi; mengajukan atau menolak bukti-bukti; merubah isi surat-surat
yang diajukan baik di dalam maupun di luar pengadilan; mengadakan atau menolak
musyawarah; mencabut perkara; mencabut permohonan sita dan yang lainnya; menerima
atau melakukan atau menolak pembayaran; meminta salinan putusan dan atau penetapan-
penetapan; melaksanakan putusan dan atau penetapan.

1 of 2
Selain itu Penerima Kuasa juga mendapat kuasa untuk menyatakan banding, membuat dan
menanda-tangani memori banding; menyatakan kasasi, membuat dan menanda-tangani
memori kasasi; mengambil salinan putusan atau Penetapan; dan umumnya menjalankan
segala hal yang dipandang perlu untuk kepentingan pemberi kuasa dalam perkara ini.

Demikian kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada para penerima
kuasa berikut Hak Substitusi dan Hak Retensi.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

……….. bin ……………. ………………………..

………………….

2 of 2