1

SURAT KUASA
No. ……………………….

Yang bertanda-tangan dibawah ini : …………………, Warga Negara Indonesia, dalam

halo ini sebagai Direktur Utama PT. …………., berkedudukan di ………………,
Kelurahan …………….., Kecamatan ……….., Jakarta ……, dalam hal ini telah
memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya tersebut dibawah ini ;

Dengan ini memberi kuasa kepada : ……………………………., Jabatan …………….…

PT……………………., berkedudukan di ………………………………………………………,
Telp. (021) ……………., Fax. (021) ……………… ;

KHUSUS
Untuk :

- Mewakili Pemberi Kuasa di Pengadilan Hubungan Industrial Jakarta pada Pengadilan

Negeri Jakarta Pusat sebagai PEMOHON EKSEKUSI untuk mengajukan
permohonan eksekusi atas Putusan Mahkamah Agung R.I. Nomor : ……………
………..….., tanggal ……………… Jo. Putusan Pengadilan Hubungan Industrial
Jakarta Pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat No. ………………, tanggal ………,
terhadap : Dr. ……………. Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di …
… … ……………….., untuk selanjutnya disebut TERMOHON EKSEKUSI ;

- Membuat, menanda-tangani dan mengajukan serta menerima semua surat-surat yang

diperlukan sehubungan permohonan eksekusi tersebut diatas ;

Selanjutnya mengenai hal tersebut diatas untuk dan atas nama Pemberi Kuasa ;
menghadap dimuka pengadilan-pengadilan, panitia-panitia, hakim-hakim, dan pejabat-
pejabat lainnya ; mengajukan segala permohonan, akte-akte, dan surat-surat lainnya
yang berhubungan dengan permohonan tersebut diatas ; menjalankan perbuatan-
perbuatan, memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan
atau diberikan oleh seorang kuasa, melakukan pembayaran-pembayaran dalam perkara
ini, menerima uang dan menanda-tangani kwitansi-kwitansi ; mempertahankan dan
membela kepentingan Pemberi Kuasa, mengadakan perdamaian dengan persetujuan
terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa ; dan pada umumnya melakukan dan membuat
segala sesuatu yang dianggap perlu oleh yang diberi kuasa guna mencapai tujuan
tersebut diatas. Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi atau hak guna melimpahkan.

Jakarta, ………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

………………. …………………………………….