1
Disebutkan sesuai dengan jumlah kuasa hukumnya misalnya Keduanya, Ketiganya, Keempatnya, dst
melawan (Nama Jabatan)....... sebagai Tergugat/Termohon, dengan objek
sengketa keputusan tata usaha negara berupa.......................;
Materai
Rp. 10.000
2. ………………..
3. ………………..
2
Pengajuan peninjauan kembali menggunakan surat kuasa baru
3
Ditulis nama kota tempat dibuatnya surat kuasa
4
Tanggal pembuatan surat kuasa disesuaikan dengan hari kerja instansi pemerintahan