BERITA ACARA

Nomor ... /Pdt G/.../PN ... 1

Persidangan Pengadilan Negeri .... yang memeriksa dan memutus

permohonan penilaian kepentingan untuk memperoleh pemenuhan amar
putusan, yang diselenggarakan di …2 pada hari ... tanggal ... dalam permohonan
eksekusi perkara perdata antara:

PT WIRYA PERCA, berkedudukan di ..., yang diwakili oleh ... Direktur

Utama3 ... , dalam hal ini memberikan kuasa kepada
Agus Subroto, S.H., Advokat, beralamat di Jalan...,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus4tanggal
...,selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Eksekusi/Penggugat;
Lawan5
ANDI SAMUEL, bertempat tinggal di ...,selanjutnya disebut sebagai
Termohon Eksekusi/Tergugat;

Susunan persidangan:
........................................................................Ketua Pengadilan Negeri;
................................................................................Panitera Pengganti;

Setelah persidangan dibuka dan dinyatakan terbuka untuk umum oleh

Ketua Pengadilan Negeri, selanjutnya memanggil kedua belah pihak yang
berperkara untuk masuk kedalam ruang persidangan;

Pemohon Eksekusi/Penggugat diwakili oleh kuasanya ..., Advokat

beralamat di ... berdasarkan surat kuasa khusus tanggal ... sebagaimana
terlampir dalam surat permohonan;

Termohon Eksekusi/Tergugat datang menghadap sendiri;

Selanjutnya dibacakan surat permohonan dari Pemohon Eksekusi

/Penggugat yang pada pokoknya menerangkan, bahwa pihak Termohon
Eksekusi/Tergugat yang dihukum melakukan sesuatu perbuatan tertentu
sebagaimana amar angka … , tidak melaksanakan amar tersebut, oleh karena
itu mohon Pengadilan Negeri menilai dengan uang harga kepentingan
Pemohon Eksekusi/Penggugat sejumlah Rp.…,00 (………rupiah);

Kemudian Ketua Pengadilan membacakan amar putusan Pengadilan

Negeri … tanggal … Nomor … yang dimohonkan eksekusi;

Atas surat Permohonan tersebut Termohon Eksekusi/Tergugat

mengajukan tanggapan yang pada pokoknya sebagai berikut: …;

Selanjutnya kedua belah pihak mohon putusan;

Kemudian Ketua Pengadilan Negeri … menjatuhkan putusan sebagai

berikut:

MENGADILI:
1. Mengabulkan permohonan tersebut;

1
Nomor tidak menggunakan 0 didepan angka, singkatan nama PN diawali huruf besar
2
Sebutkan nama gedung yang digunakan beserta alamat
3
Direksi sesuai anggaran dasar
4
- Atau Surat Tugas Nomor ..., tanggal ...
- Nomor Surat Kuasa (bila ada), atau Nomor dan tanggal pendaftaran
5
Apabila Tergugat lebih dari satu menggunakan titik dua (:)
2. Menilai kepentingan Pemohon Eksekusi/Penggugat sebagaimana tercantum
pada amar angka ... putusan Pengadilan Negeri ... tanggal ... Nomor ...
dengan sejumlah uang sebesar Rp...,00 (........... rupiah);
3. Menghukum Termohon Eksekusi/Tergugat, untuk membayar sejumlah uang
sebesar Rp. ... ,00 (..... rupiah) kepada Pemohon Eksekusi/Penggugat;
4. Menghukum Termohon Eksekusi/Tergugat untuk membayar biaya
permohonan sejumlah Rp....,00 (..............rupiah);
Demikian dibuat berita acara ini yang ditandatangani oleh Ketua
Pengadilan dan Panitera Pengganti.
Panitera Pengganti, Ketua Pengadilan,

Mike Balukea, S.H. Dr. Andriani Nurdin, S.H., M.H.6

6
Penulisan nama Majelis Hakim dan Panitera Pengganti tidak diberi tanda kurung