FORMAT PENETAPAN

PENETAPAN
Nomor : ....../Pdt.P/20...../PN......
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Pengadilan Negeri ....... yang mengadili perkara-perkara perdata permohonan
dalam peradilan tingkat pertama, telah menjatuhkan penetapan sebagai berikut
dalam perkara permohonan :
Nama :
Tempat lahir :
Umur/Tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Pengadilan Negeri tersebut;

Telah membaca surat permohonan Pemohon;
Telah mendengar keterangan Pemohon dipersidangan;
Telah membaca pula surat-surat bukti dan mendengar saksi-saksi yang diajukan
dalam perkara ini;

TENTANG DUDUKNYA PERKARA :

Menimbang, bahwa Pemohon dengan permohonannya tertanggal........,
yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri .....pada tanggal
......dengan register perkara nomor : /Pdt.P/20..../PN..... telah mengemukakan hal-
hal sebagai berikut :
....................................................
....................................................
 Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Pemohon
datang menghadap sendiri dipersidangan;
Menimbang, kemudian persidangan pemeriksaan perkara permohonan ini
dimulai dengan membacakan surat permohonan, dan atas Permohonan tersebut
Pemohon menyatakan ada perubahan pada permohonannya;
Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon menyatakan tidak akan
mengajukan hal-hal lain lagi dan selanjutnya mohon penetapan;
Menimbang, bahwa pemeriksaan sidang selengkapnya adalah seperti
diuraikan di Berita Acara Persidangan perkara ini yang untuk singkatnya adalah
termuat dan menjadi satu kesatuan dalam penetapan ini;
TENTANG HUKUMNYA
Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalah
sebagaimana tersebut di atas;
Menimbang, bahwa dalam surat permohonan Pemohon mengemukakan
pada pokoknya......................................
Menimbang, bahwa oleh karena itu Pemohon harus dapat membuktikan
dalil permohonannya;
Menimbang, bahwa untuk memperkuat kebenaran dalil permohonannya,
pemohon di persidangan telah mengajukan .... (......) bukti surat bertanda P-1
sampai dengan P-..... antara lain:
1. Fotocopy ............................untuk selanjutnya diberi tanda Bukti P.1 ;
2.
Menimbang, bahwa bukti P.1 s/d P........... tersebut di atas kesemuanya
berupa fotokopi yang telah diperiksa oleh Hakim setelah dicocokkan dengan surat
aslinya ternyata fotokopi tersebut cocok dan sesuai dengan surat aslinya dan pula
telah diberi materai yang cukup, sehingga memenuhi syarat sebagai alat bukti
yang sah untuk diajukan ke persidangan ;
Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat tersebut, Pemohon
dipersidangan juga mengajukan 2 (satu) orang saksi, sebagai berikut:
1..........................., dibawah janji yang pada pokoknya memberikan
keterangan sebagai berikut :
 Bahwa tujuan Pemohon mengajukan permohonan untuk .....................
2............................., dibawah janji yang pada pokoknya memberikan keterangan
sebagai berikut:
 Bahwa saksi mengenal Pemohon dari

Menimbang, bahwa terhadap keterangan saksi-saksi tersebut, Pemohon

menyatakan tidak keberatan dan membenarkannya;
Menimbang, bahwa selanjutnya hakim akan mempertimbangkan tuntutan
Pemohon sebagaimana termuat dalam petitum permohonannya sebagai berikut:
Menimbang, bahwa terhadap petitum permohonan pemohon angka 1
haruslah dipertimbangkan terlebih dahulu petitum-petitum selanjutnya apakah
dikabulkan seluruhnya atau hanya sebagian saja;
Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat bertanda P-1, yaitu Kartu
Identitas berupa Kartu Tanda Penduduk milik Pemohon ........yang bertempat........,
oleh karena Pemohon berdomisili di ................., yang wilayahnya termasuk di
dalam wilayah hukum Pengadilan Negeri .................., maka Pengadilan Negeri
............. berwenang untuk memeriksa dan menetapkan permohonan ini;
Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya pada pokoknya
adalah untuk mendapatkan penetapan dari Pengadilan Negeri ..............
untuk................;
Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi ...........................;
Menimbang, bahwa ternyata didalam bukti surat berupa foto copy ...............
Menimbang, bahwa berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia
Nomor 23 tahun 2006 tentang administrasi kependudukan pasal 52 ayat (1)
pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan Pengadilan
Negeri tempat Pemohon;
Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi-saksi, bukti surat serta
dihubungkan dengan fakta-fakta dipersidangan maka permohonan petitum angka
2 beralasan hukum untuk dikabulkan;
Menimbang, bahwa berdasarkan pasal 93 ayat (1) Peraturan Presiden
Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk
dan Pencatatan Sipil disebutkan bahwa pencatatan pelaporan perubahan nama
dilakukan pada Instansi Pelaksana atau UPTD Instansi Pelaksana yang
menerbitkan Akta Pencatatan Sipil;
Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P.2 ternyata Akta Pencatatan
Sipil tersebut diterbitkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
.....maka diperintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan salinan penetapan
perubahan nama Pemohon tersebut kepada Kantor Kependudukan dan Catatan
Sipil Kabupaten ......................., sehingga petitum angka ...... permohonan
Pemohon adalah beralasan hukum untuk dikabulkan;
Menimbang, bahwa berdasarkan uraian pertimbangan di atas, Hakim dapat
mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon telah dikabulkan,
maka segala biaya yang timbul dalam permohonan ini dibebankan kepada
Pemohon yang jumlahnya akan disebutkan dalam amar penetapan ini;
Mengingat dan memperhatikan ketentuan pasal 52 ayat (1) Undang-undang
Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan dan
Pasal 93 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan
dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil dan ketentuan hukum
lain yang bersangkutan;
MENETAPKAN:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon.
2. Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan
nama pemohon dari nama .................menjadi...................;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama
tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
..................untuk dicatatkan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:
....................;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul sehubungan dengan permohonan
ini kepada Pemoho sejumlah ..........- (.........................).
Demikianlah ditetapkan pada hari............... tanggal ............,
oleh........................, Hakim yang ditunjuk oleh Ketua Pengadilan Negeri
..................., penetapan tersebut diucapkan dalam sidang yang terbuka untuk
umum pada hari dan
Tanggal itu juga oleh Hakim tersebut dengan dibantu oleh,
.........................Panitera Pengganti pada Pengadilan Negeri ................. tersebut
dan dihadiri oleh Pemohon.
Panitera Pengganti Hakim

Perincian biaya perkara :

1. Biaya pendaftaran : Rp.30.000,-
2. Biaya panggilan : Rp.,-
3. Biaya proses : Rp.75.000,-
4. Meterai : Rp.10.000,-
5. Redaksi : Rp.10.000,-
6. PNBP : Rp.10.000,-
Jumlah : Rp.135.000,- (seratus tiga puluh lima ribu rupiah)