Magelang, ……………….

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Magelang
di
Magelang

Perihal : Gugatan Perceraian

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………binti …………….

Umur : ...... tahun
Agama : .......
Pendidikan : ........
Pekerjaan : .........
Alamat : Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan
….., Kota ……...

Selanjutnya disebut sebagai Penggugat;

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap :

Nama : …………bin ……………..

Umur : …. tahun
Agama : ......
Pendidikan : ......
Pekerjaan : ……..
Alamat : Dahulu di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan …..,
Kecamatan ….., Kota ……..,.
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat;

Adapun gugatan ini Penggugat ajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

1
1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat melangsungkan pernikahan pada
tanggal .......... yang dicatatkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor
Urusan Agama Kecamatan ..........sebagaimana Kutipan Akta Nikah
Nomor ........ tanggal ...............;
2. Bahwa sesudah aqad nikah Tergugat mengucapkan sighat ta’lik talak;
3. Bahwa setelah menikah, Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di
................. selama ............, sudah bercampur (ba'da dukhul), tetapi
belum dikaruniai keturunan.
4. Bahwa sejak ............. rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak
harmonis karena masalah antara lain :
a. ................
b. ................
c. .................. ;
5. Bahwa Penggugat sudah berusaha untuk bersabar dengan harapan
Tergugat dapat kembali kepada Penggugat, akan tetapi justru pada bulan
........ Tergugat pergi meninggalkan Penggugat hingga sekarang sudah
selama ......... bulan, dan Tergugat sekarang tinggal bersama dengan
................;
6. Bahwa selama berpisah tersebut, Tergugat tidak pernah memberi nafkah
wajib dan membiarkan/tidak memperdulikan kepada Penggugat;
7. Bahwa dengan demikian, Tergugat telah melanggar sighat ta’lik talak yang
telah diucapkannya terhadap Penggugat sesaat setelah akad nikah
berlangsung;
8. Bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang
Nomor 7 Tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No. 3 Tahun
2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002
tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan panitera Pengadilan Agama
Magelang untuk mengirimkan salinan putusan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal
Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan
Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk
itu;
9. Bahwa Penggugat sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini

Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Magelang cq. Majelis
Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat menentukan

2
hari persidangan, kemudian memanggil Penggugat dan Tergugat untuk
diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang amarnya sebagai
berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat;

2. Menjatuhkan talak satu khul’i Tergugat (.........bin ....... ) Terhadap
Penggugat (......binti .......... ) dengan iwadh berupa uang sejumlah
Rp...............(.rupiah);
3. Memerintahkan panitera Pengadilan Agama Magelang untuk mengirimkan
salinan putusan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada
Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan
Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk
dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDER:

Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-
adilnya (ex aequo et bono);

Demikianlah gugatan ini diajukan, atas perhatian dan dikabulkannya gugatan

ini, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat kami,
Penggugat

…………binti …………………………