I.37.

Perdamaian Gugatan Sederhana

AKTA PERDAMAIAN
Nomor1…/Pdt.GS/20…/PA/MS….

Pada hari ………, tanggal ………, dalam persidangan Pengadilan

Agama/Mahkamah Syar’iyah2 ……. yang memeriksa dan mengadili
perkara ekonomi syariah pada tingkat pertama, telah datang menghadap:
PT BANK SYARIAH3 ............, berkedudukan di4 .............................,
diwakili oleh ......................, Direktur Utama5.
Dalam hal ini menugaskan kepada …….
Jabatan ..........., beralamat di Jalan..., berdasarkan
surat tugas6 tanggal ..............;
Penggugat;
Lawan :7

FULAN BIN FULANI8, NIK…...., tempat dan tanggal lahir ………...,

agama............, pendidikan ………, pekerjaan 9
…………., bertempat tinggal di ……. RT. … RW. …
Desa/Kelurahan………………….Kecamatan…..
……….. Kabupaten/Kota…………….……..;10
Tergugat ;
Para pihak menerangkan bahwa mereka bersedia untuk mengakhiri
persengketaan di antara mereka seperti yang termuat dalam surat gugatan
tersebut, dengan jalan perdamaian dan untuk itu telah mengadakan
persetujuan berdasarkan Kesepakatan Perdamaian secara tertulis
tertanggal ……… sebagai berikut:
……………………. Isi perdamaian ……………………

1
Nomor perkara tanpa nol di depannya (1, 2, 3…… 10, 30 dst.)
2
Pilih salah satu.
3
Nama Badan Hukum ditulis dengan huruf kapital dan di bold.
4
Alamat kantor badan hukum.
5
Diisi sesuai kapasitasnya saat mewakili badan hukum.
6
- Atau Surat Tugas, apabila pihak adalah instansi, Nomor ..., tanggal
- Nomor Surat Kuasa (bila ada), atau Nomor dan tanggal pendaftaran
7
Apabila tergugat lebih dari satu menggunakan titik dua (:)
8
Nama para pihak ditulis dengan huruf kapital dan di bold.
9
Dijelaskan pekerjaan para pihak.
10
Gunakan identitas yang ini bila bukan badan hukum.

Halaman 259 dari … halaman Putusan Nomor ..../Pdt.GS/20…/PA/MS…

 Setelah isi Kesepakatan Perdamaian dibacakan kepada kedua belah
pihak, masing-masing pihak menerangkan dan menyatakan menyetujui
seluruh isi Kesepakatan Perdamaian tersebut.
Kemudian Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah11 …………
menjatuhkan Putusan sebagai berikut:

PUTUSAN
Nomor12…/Pdt.GS/20…/PA/MS….

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah13 tersebut;

Telah mempelajari berkas perkara;
Mengingat Pasal 130 HIR/Pasal 154 RBg dan Peraturan Mahkamah
Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan serta
ketentuan peraturan perundang-undangan lain yang bersangkutan;
MENGADILI:
1. Menyatakan bahwa antara Penggugat dan Tergugat telah terjadi
kesepakatan perdamaian tanggal ……………………
2. Menghukum Penggugat dan Tergugat untuk menaati Kesepakatan
Perdamaian tersebut.
3. Membebankan kepada Tergugat untuk membayar biaya perkara
sejumlah Rp ……… (……………………….).

Ketua Majelis,

……………………………….

Hakim Anggota, Hakim Anggota,

11
Pilih salah satu.
12
Nomor perkara tanpa nol di depannya (1, 2, 3…… 10, 30 dst.)
13
Pilih salah satu.

Halaman 260 dari … halaman Putusan Nomor ..../Pdt.GS/20…/PA/MS…

 …………………………………….. …………………………………..

Panitera Pengganti,

………………………………….

Perincian Biaya:
1. PNBP Rp 00.000,00
2. Proses Rp 00.000,00
3. Panggilan Rp 00.000,00
4. Materai Rp 0.000,00
Jumlah Rp000.000,00

(………………………. rupiah);

Halaman 261 dari … halaman Putusan Nomor ..../Pdt.GS/20…/PA/MS…