SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini disebut sebagai Pihak Pertama :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan Surat ini bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat dan mufakat
dalam hal penyelesaian masalah yang terjadi pada tanggal 30 maret 2023 hari kamis pukul 12:30
WIB (Kecelakaan Kendaraan Bermotor) di Desa Kebun Baru Kecamatan Kayu Aro Barat. Dengan
Perjanjian sebagai berikut :

1. Pihak Pertama bersedia memberikan uang pengobatan sebesar Rp 3.000.000 (Tiga Juta
Rupiah);
2. Pihak pertama akan memberikan uang Pengobatan tersebut kepada Pihak Kedua selambat
lambatnya satu minggu setelah perjanjian ini dibuat;
3. Setelah pembayaran uang pengobatan tersebut di berikan kepada Pihak Kedua maka selelsai
segala permasalahan yang timbul akibat kejadian tersebut;
4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersepakat tidak akan memperpanjang segala sesuatu yang
terjadi dikemuadian hari yang timbul akibat kejadian tersebut;

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat, tampa ada paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan dan ditaati sebagaimana mestinya.

Patok Empat, ….., ………….…….,2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

MATRAI 10.000

(………………………) (………………………)
SAKSI-SAKSI:

1. …………………………..
1. …………………………..

Diketahui Oleh.,
Kepala Desa Patok Empat

DEDY ATMANTO