SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………..
DISEBUT SEBAGAI PIHAK KESATU
2. Nama :………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………..
DISEBUT SEBAGAI PIHAK KEDUA

Dengan ini membuat pernyataan bersama, bahwa Pihak Kesatu memberi persetujuan
penggunaan lahan seluas ………m² kepada Pihak Kedua untuk dipergunakan bangunan
…………………………………….. yang berlokasi di Dusun/Lingkungan ……………………………..
Desa……………………………………… Kecamatan ……………………………… Kabupaten Sumedang.
Surat persetujauan ini bukan sebagai bentuk peralihan hak atas tanah dari Pihak Kesatu ke pada
Pihak Kedua tetapi sebagai bentuk persetujuan penggunaan lahan saja.
Demikian Surat Persetujuan Penggunaan lahan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Sumedang,………………………….20…….
Yang membuat pernyataan
Pihak Kedua Pihak Pertama

(………………………………………………) (……………………………………………………)
Mengetahui Saksi – Saksi :

1. ……………………………………. (…………………………………………………….)

2. ……………………………………. (………………………………………………………)