Pada hari ini ……..……………… tanggal ………………………………….., yang bertanda tangan dibawah
ini kami :
1. Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU (PENJUAL)
2. Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (PEMBELI)
PIHAK KESATU menyatakan memiliki sebidang tanah berupa Tanah Daratan dengan perincian sebagai
berikut :
PIHAK KESATU menyatakan menjual tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA dengan perincian sebagai
berikut :
Luas : ………………………………
Harga : ………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari eterdapat
seesuati yang tidak diinginkan, maka atas nama PIHAK KESATU bertanggungjawab.
(……………………………....) (……………………………....)
Saksi-saksi
1. …………………………….. ( )
2. …………………………….. ( )
3. …………………………….. ( )
Mengetahui
Kepala Desa Karangpucung
(……………………………………..)