SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga RT 004 RW 002 ,Desa Karangpucung
Kecamatan Karangpucung, dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan
atas dibangunnya Unit Pengolah Pupuk Organik (UPPO) oleh KT. Berkah Mandiri Desa
Karangpucung Kecamatan Karangpucung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.
WARGA YANG MENYETUJUI

No Nama Alamat Tanda tangan

Cilacap, ……, ………………… 2023

Mengetahui,
Pj.Kepala Desa Karangpucung Ketua RT 004/ RW 002

Materai

FAIZIN, SE ……………………………
NIP. 19761124 200312 1 004