PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Timur No. 344 Telepon/Fax (022) 7949205 Cicalengka 40395

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI DESA SBS
(Stop Buang air besar Sembarangan)

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
Tim Verifikasi Desa SBS Kecamatan Cicalengka, Kabupaten Bandung, menyatakan dengan
sebenarnya bahwa Desa Cicalengka Wetan Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung, telah
diverifikasi oleh Verifikator Desa SBS Kecamatan Cicalengka berdasarkan data yang dikirim.
Berikut ini hasil dari verifikasi tersebut :
NO KRITERIA PENILAIAN NILAI (%)
1. Lubang kloset mempunyai tutup (pencegah akses 100
serangga)
2. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m 100
3. Tempat jongkok terbuat dari bahan yang kuat 100
4. Tinja bayi / lansia dibuang ke dalam kloset 100
5. Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC 100
6. Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan 100
dubur)
7. Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah, 100
kebun, sungai

Dari hasil di atas, maka kami dengan ini menyatakan Desa Cicalengka Wetan, Kecamatan
Cicalengka, Kabupaten Bandung telah menjadi DESA SBS (Stop Buang air besar Sembarangan)

Demikian hasil Verifikasi Desa SBS ini dibuat dengan sebenarnya dan kami bertanggung
jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.

TIM VERIFIKASI DESA SBS

KECAMATAN CICALENGKA, KABUPATEN BANDUNG

Ketua : ......................................................... : ....................................................

Anggota :
1. ............................................................... : ....................................................
2. ............................................................... : ....................................................
3. ............................................................... : ....................................................
4 ............................................................... : ....................................................

Mengetahui,
CAMAT CICALENGKA

H. ENTANG KURNIA, SE, M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19631124199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA CICALENGKA WETAN
Jl. Raya Timur Cicalengka No. 420 Kec. Cicalengka 40395
Website: www.cicalengkaWetan.desa.id Email: cicalengkaWetan@gmail.com

BERITA ACARA
DEKLARASI STOP BABS
DESA CICALENGKA WETAN

Pada hari Kamis tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Berkaitan
dengan sudah tidak adanya masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat
dan telah dilaksanakannya Verifikasi STOP BABS oleh Tim Verifikasi di semua dusun di
wilayah Desa Cicalengka Wetan, maka Desa Cicalengka Wetan sudah dinyatakan STOP
BABS. Untuk itu masyarakat Desa Cicalengka Wetan sepakat untuk melaksanakan
DEKLARASI STOP BABS.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka Wetan , 15 April 2021

Kepala Desa Cicalengka Wetan

NANANG SUTRISNA,S.E

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka Camat Cicalengka

........................................... H. ENTANG KURNIA, SE, M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19631124199202 1 001

Perwakilan masyarakat yang hadir :

1. . ………………………… ………………………….

2. . ………………………… ………………………….

3. . ………………………… ………………………….

4. . ………………………… ………………………….

5. . ………………………… ………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA CICALENGKA WETAN
Jl. Raya Timur Cicalengka No. 420 Kec. Cicalengka 40395
Website: www.cicalengkaWetan.desa.id Email: cicalengkaWetan@gmail.com

Naskah Deklarasi ODF

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami warga Desa Cicalengka Wetan menyatakan telah Stop Buang Air Besar
Sembarangan. Untuk mempertahankan kondisi SBS tersebut akan dilakukan
pengamatan terus menerus oleh ................................... *sebulan sekali. Apabila
ditemukan warga yang masih BABS di Desa Cicalengka Wetan akan diberikan
sanksi berupa ............................**

TANDA TANGAN
WARGA DESA CICALENGKA WETAN