BERITA ACARA Odf

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLANAKAN
JLN. RAYA BLANAKAN DESA BLANAKAN KECAMATAN BLANAKAN
Email : pkmblanakan@gmail.com, Kode Pos : 41259
BERITA ACARA VERIFIKASI ULANG

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
Berdasarkan hasil verifikasi lapangan terhadap perilaku buang air besar sembarangan
yang telah dilaksanakan tim verifikasi pada :
Hari / Tanggal : Senin, 19 Desember 2022
Lokasi Verifikasi : Desa Muara , Kecamatan Blanakan, Kabupaten Subang
Diperoleh data sebagai berikut:
AKSES JAMBAN DESA MUARA
JUMLAH AKSES SANITASI

DESA Dasar
KK JSP JSSP SHARING KK ODF
Baseline 1961 1834 30 97 1961
MUARA
Data Terbaru 2536 2.250 30 256 2536
Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Muara telah
mencapai kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa
Muaradari semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar
Sembarangan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikator
1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas An. Ketua Tim Verifikasi
Blanakan Puskesmas Blanakan
Nana Mulyana, S.KM.,M.MKes. Tria Rafika Hidayah. S.Tr.Kes

NIP. 19690804 199503 1 002 NIP. 19960317 201903 2 007
DINAS KESEHATAN

Hari / Tanggal : Selasa, 20 Desember 2022
Lokasi Verifikasi : Desa Tanjungtiga , Kecamatan Blanakan, Kabupaten Subang
AKSES JAMBAN DESA TANJUNGTIGA
DESA Dasar
Baseline 1762 1945 35 382 1762

TANJUNGTIGA
Data Terbaru 2934 2574 35 325 2934
Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Tanjungtiga
telah mencapai kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa
Tanjungtiga dari semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar
Sembarangan.
Tim Verifikator
1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
Mengetahui,

NIP. 19690804 199503 1 002 NIP. 19960317 201903 2 007
DINAS KESEHATAN

Hari / Tanggal : Selasa, 20 Desember 2022
Lokasi Verifikasi : Desa Langensari , Kecamatan Blanakan, Kabupaten Subang
AKSES JAMBAN DESA LANGENSARI
DESA Dasar
LANGENSAR Baseline 1042 882 0 160 1042

I Data Terbaru 1264 1065 33 166 1264
Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Langensari
Langensari dari semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar
Sembarangan.
Tim Verifikator
1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
Mengetahui,
NIP. 19690804 199503 1 002 NIP. 19960317 201903 2 007

DINAS KESEHATAN

Hari / Tanggal : Rabu, 21 Desember 2022
Lokasi Verifikasi : Desa Blanakan, Kecamatan Blanakan, Kabupaten Subang
AKSES JAMBAN DESA BLANAKAN
DESA Dasar
BLANAKA Baseline 2619 2509 0 110 2619

N Data Terbaru 3352 2767 110 475 3352
Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Blanakan
Blanakan dari semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar
Sembarangan.
Tim Verifikator
1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
Mengetahui,
NIP. 19690804 199503 1 002 NIP. 19960317 201903 2 007

DINAS KESEHATAN

Hari / Tanggal : Rabu, 21 Desember 2022
Lokasi Verifikasi : Desa Rawamekar, Kecamatan Blanakan, Kabupaten Subang
AKSES JAMBAN DESA RAWAMEKAR
DESA Dasar
Rawameka Baseline 921 805 45 71 921

r Data Terbaru 2250 1940 45 265 2250
Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Rawamekar
Rawamekar dari semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar
Sembarangan.
Tim Verifikator
1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )
Mengetahui,
NIP. 19690804 199503 1 002 NIP. 19960317 201903 2 007

BERITA ACARA Odf

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA Odf

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

BERITA ACARA VERIFIKASI ULANG

AKSES JAMBAN DESA MUARA

JUMLAH AKSES SANITASI

1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

Nana Mulyana, S.KM.,M.MKes. Tria Rafika Hidayah. S.Tr.Kes

BERITA ACARA VERIFIKASI ULANG

Baseline 1762 1945 35 382 1762

1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

Nana Mulyana, S.KM.,M.MKes. Tria Rafika Hidayah. S.Tr.Kes

BERITA ACARA VERIFIKASI ULANG

LANGENSAR Baseline 1042 882 0 160 1042

1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

BERITA ACARA VERIFIKASI ULANG

BLANAKA Baseline 2619 2509 0 110 2619

1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

BERITA ACARA VERIFIKASI ULANG

Rawameka Baseline 921 805 45 71 921

1. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

2. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

3. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

4. ………………………………. …………………………… ( …………………. )

Anda mungkin juga menyukai