PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIGONDANG
DESA TEJASARI
Alamat : Jl. Raya Tejasari , Kaligondang ,Kode Pos 53391
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS
DESA TEJASARI
Pada hari Senin tanggal dua belas Bulan November dua ribu delapan belas telah dilaksanakan
verifikasi STOP BABS di Desa Tejasari Kecamatan Kaligondang.
Dari Verifikasi yang telah dilaksanakan, diperoleh hasil bahwa Desa Tejasari telah benar-benar
STOP BABS. Untuk itu dapat ditindaklanjuti dengan deklarasi STOP BABS, Adapun rincian
hasil verifikasi terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kalikajar, 12 November 2018

Tim Verifikasi STOP BABS Desa,

1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa Tejasari ……………………………………

2. Nama :
Jabatan : Ketua TP PKK/Forum Kec. Sehat …………………………………….

3. Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikajar …………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESATEJASARI
Alamat : Jl. Raya Tejasari , Kaligondang ,Kode Pos 53391
BERITA ACARA
DEKLARASI STOP BABS
DESA TEJASARI
Pada hari Senin tanggal dua belas Bulan November dua ribu delapan belas berkaitan sudah
tidak adanya masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat dan telah
dilaksanakanya Verifikasi STOP BABS oleh Tim Verifikasi di semua dusun, maka Desa
Tejasari sudah dinyatakan STOP BABS. Untuk itu masyarakat Desa Tejasari sepakat untuk
melaksanakan DEKLARASI STOP BABS.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tejasari, 12 November 2018

Kepala Desa Tejasari

…………………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalikajar Camat Kaligondang

………………………………. …………………………….
Perwakilan masyarakat yang hadir :

1. ………………………. …………………………

2. ………………………. …………………………

3. ………………………. …………………………

4. ………………………. …………………………

5. ………………………. …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESATEJASARI
Alamat : Jl. Raya Tejasari , Kaligondang ,Kode Pos 53391

NASKAH DEKLARASI ODF

?Pada hari Senin tanggal dua belas Bulan November dua ribu delapan belas, kami warga
Tejasari telah menyatakan Stop Buang Air Besar Sembarangan.Untuk mempertahankan
kondisi SBS tersebut akan dilakukan pengamatan terus menerus oleh pemerintah Desa
Tejasari *sebulan sekali. Apabila ditemukan warga yang masih BABS di dusun tersebut akan
diberikan sanksi berupa teguran**

WARGA DUSUN

………………………………………

* ;Pengamatan/monitoring oleh Perangkat Desa,Kader Kesehatan,Bidan Desa, atau

sesuai kesepakatan di masyarakat.
** ; Sanksi dapat berupa teguran tertulis,teguran lisan, denda atau sesuai kesepakatan
di masyarakat.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
Alamat : Jalan Raya Kaligondang,No. 679. Kode Pos 53391