PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Nomor : Nanggerang, 14 Juni 2022

Lampiran :
Perihal : Musyawarah Pembentukan KSM dan KPP

Kepada Yth:
………………………….

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring salam dan do’a semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq serta
hidayah-Nya dan keselamatan kepada kita sekalian dalam menjalankan akfitas sehari-hari. Amin.

Selanjutnya, Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan pembentukan Kelompok Swadaya

Masyarakat (KSM) dan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP), yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022

Pukul : 08.00 wib s/d Selesai
Tempat : Gor Desa Nanggerang

Maka dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ibu pada kegiata tersebut.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapakan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Kepala Desa Nanggerang

AGUS SUWARLAN

Tembusan :

1. Bapak camat ( Sebagai Laporan )

2. Bapak /Ibu Kepala DPUTRPPLH
3. Arsip

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA

MASYARAKAT (TPS-KSM) DESA NANGGERANG KEGIATAN INFRASTRUKTUR
SANITASI DAK TAHUN 2022

Saya Yang bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun dan
penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban amanah dari warga masyarakat Yang
telah memilih saya sebagai pengurus tim pelaksana swakelola dalam rangka perbaikan
sanitasi dan pengelolaan limbah domestik di lingkungan yang kami cintai ini. selama
menjadi pengurus kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan meluangkan waktu untuk
Kegiatan Infrastruktur Sanitasi DAK Tahun 2021 dan tidak akan menuntut hak apapun
terkait upah atau gaji, terkecuali kami melibatkan diri sebagai tenaga kerja harian sesuai
dengan keahlian yang kami miliki. kami siap mengabdi sejak kami ditetapkan sebagai
pengurus hingga serah terima hasil pekerjaan infrastruktur terbangun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan Oma kami siap diminta pertanggungjawaban dihadapan hukum yang
berlaku di negara Republik Indonesia.

Nanggerang, 15 Juni 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

(………………………………..)

BERITA ACARA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

HASIL PEROLEHAN SUARA DAN PENETAPAN PENGURUS TIM PELAKSANA

SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) DESA
NANGGERANG KEGIATAN INFRASTRUKTUR SANITASI DAK TAHUN 2022

Pada hari Rabu tanggal 15 Bulan juni tahun 2022, telah dilaksanakan kegiatan pemilihan
pengurus tim pelaksana swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di titik
lokasi RW atau Dusun terpilih berdasarkan hasil selotip dari sejumlah bakal calon utusan
RT sebagai bakal calon yang saling memilih memperoleh hasil berdasarkan urutan suara
terbanyak antara lain sebagai berikut
N Jumlah tanda tangan
Nama
o Suara persetujuan
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      

Demikian berita acara ini dibuat sebagai bentuk tanggung gugat kami secara bersama-sama
dan menjadi bukti bahwa proses pemilihan pengurus tim pelaksana swakelola untuk
program DAK bidang sanitasi telah dilaksanakan sebagaimana mestinya. 

yang menyatakan
Panitia pemilihan balon atau utusan tingkat RW atau dusun 
Yang Menyatakan Perwakilan Dari Masyarakat Desa/ Kelurahan .
1 . (Ketua panitia)
2. ( Sekeratris )
3. ( Anggota )
4. ( Anggota )
5. ( Saksi I)
6. ( Saksi II)
7. ( Saksi III )

Menegtahui ;
Kepala Desa

AGUS SUWARLAN

BERITA ACARA
KEGIATAN REMBUG WARGA PEMBENTUKAN KPP
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

KEGIATAN INFRASTRUKTUR SANITASI DAK TAHUN 2022 DESA NANGGERANG

KECAMATAN CIGALONTANG KABUPATEN TASIKMALAYA

Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Sanitasi Dak Tahun 2022, di

RT/RW :…………………………………………………………………………………
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat, maka pada :

Hari / Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022

Pukul : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Gor Desa Nanggerang
Telah dilaksanakan kegiatan : Pembentukan KPP
Dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Narasumber : JABATAN :

2. Materi/Topik: ….…………………………………………………………………………
3. Yang Hadir : Terlampir di Daftar Hadir
4. Hasil keputusan / kesepakatan :………………………………………..
….………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………
PIMPINAN REMBUK NOTULEN

(.………………………….) (.………………………….)
KEPALA DESA TENAGA FASILITATOR

(.………………………….) (.………………………….)

(.………………………….)

(.………………………….)

DAFTAR HADIR

Provinsi : Jawabarat Desa :

Kabupaten : Tasikmalaya Lingkungan :
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Kecamatan : Cigalontang RW/RT:

No Nama Alamat Jenis Kepemilikan Pekerjaan

Kelamin Tangki Septik

Rt R Lk Pr Puny Tdk
w a Punya

Hari/Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022

Pukul : 08.00 wib s/d Selesai
Tempat : Gor Desa Nanggerang KEPLA DESA NANGGERANG

Rekapitulasi jumlah yang hadir

LAKI-LAKI PEREMPUAN

(...............................................)

NOTULENSI

Provinsi : ………………………………………………………
Kota / Kab :……………………………………………………….
Kecamatan :……………………………………………………….
Desa :……………………………………………………….
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

Hari / Tanggal :……………………………………………………….

Pukul :……………………………………………………….
Tempat :……………………………………………………….
Acara :……………………………………………………….

Pemimpin Rapat :……………………………………………………….

Jabatan :……………………………………………………….

Narasumber 1. …………………………………………………
Jabatan…………………………………………..

Agenda Acara 1. Pembukaan Pukul :……………………………….

Sambutan ke I. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke II. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke III. Oleh :……………………………….........Jabatan……………………

Materi oleh 1……………………………………….. jabatan ……………………………….

Ulasan Materi :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

Tanya jawab :
1………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

Ulasan Jawaban
:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..

2………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan

:……………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Ulasan Jawaban

:………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…..

Kesimpulan dan kesepakatan

:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab peserta diskusi maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CIGALONTANG
DESA NANGGERANG

Alamat : Nanggerang, Jln Raya Cigalontang No 6. 46463

:……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………

Nanggerang, 15 Juli 2022

PIMPINAN REMBUK NOTULEN

(…………………………….) (…………………………….)

KEPALA DESA TENAGA FASILITATOR

LAPANGAN

(…………………………….) (…………………………….)

(…………………………….)

(…………………………….)