YAYASAN MABDAUL FALAH ISLAMIYAH

TAMAN BACA AL-QURAN

Jala n Raya Serang KM 04, Kampung Cikiray, RT. 01 RW. 03 Kelurahan Cigadung, Kecamata
nK arang Tanjung, Kabupaten Pandeglang, Banten – 42251.

Nomor : Pandeglang, 09 Januari 2023

Lampiran :
Perihal : Usul Ijin Operasional TPQ

Kepada Yth.
Kepala Kementerian Agama Kantor Kabupaten Pandeglang
C.q. Kasi PD Pontren
di-
Pandeglang

Assalamualaikum, Wr.Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada bapak dapat kiranya Taman Pendidikan Al-Qur’an
(TPQ)...................Alamat:Kp.......................Ds/Kel,
…………………………..RT......RW.........Kec.............................................Kabupaten Pandeglang Provinsi
Banten, ditetapkan Terdaftar. Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Formulir Pendaftaran TPQ;
2. Surat Persetujuan TPQ terdekat minimal 1 Km;
3. Surat Tanah atau Surat Ijin PenggunaanTempat;
4. Photo Copy Akte Notaris Yayasan
5. Proposal Usulan / Pendirian TPQ berisi :
a. Latar Belakang Pendirian TPQ
b. Kondisi Geografis
c. Kondisi Sosial Masyarakat / Lingkungan Setempat
d. Visi dan Misi TPQ
e. Susunan Pengurus Lembaga / Yayasan
f. StrukturOrganisasi TPQ
g. Photo Gedung / tempat TPQ dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM)
h. Daftar nama – nama murid TPQ.
i. Daftar nama – nama dewan guru / ustadz
6. Guru TPQ Minimal Lulusan SLTA/Sederajat dibuktikan dengan Ijazah;
7. Surat Pernyataan;
8. SK Pengangkatan Sebagai Guru Pengajar TPQ;
9. SK Pengangkatan Sebagai Kepala TPQ

Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Kepala TPQ
.................................................

Stempel dan tanda tangan

....................................................
 PROFIL

1. Nama Lengkap TPQ : …………………………………………………………………………….

2. Alamat : …………………………………………………………………………….
3. Nama Kepala : ……………………………………………………………………………
4. No Handphone Kepala : ……………………………………………………………………………
5. Nama Yayasan : …………………………………………………………………………….
6. TPQ didirikan pada Tahun : …………………………………………………………………………….
7. Pendiri TPQ : …………………………………………………………………………….
8. Waktu Belajar : …………………………………………………………………………….
9. Tempat KBM : …………………………………………………………………………….
10. Luas Ruang Belajar : …………………………………………………………………………….
11. Jumlah Ruang : …………………………………………………………………………….
12. Status Tempat : …………………………………………………………………………….
13. Luas Tanah : …………………………………………………………………………….
14. Surat Tanah Berupa : …………………………………………………………………………….

Keadaan Murid dan Guru :

Kelas Jumlah Santri TPQ

No. Laki-laki Perempuan Jumlah

13. Kurikulum yang digunakan :

Dengan pendaftaran ini berarti TPQ telah menyatakan kesediaan menerima bimbingan dan pengawasan dari
Kementerian Agama.

Pandeglang, 2020
Kepala TPQ

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) TERDEKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaTPQ : …………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………….

Alamat TPQ : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui :

TPQ : …………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………….

Jarak Dari TPQ Kami : …………………………………………………………………………….

Untuk diusulkan agar terdaftar dan diterbitkannya Ijin Operasional TKQ/TPQ tersebut ke Kantor

Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang.

Demikian kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 2020
Kepala TPQ ………………. (terdekat)

……………………………
Contoh : Rekomendasi KUA tentang permohonan izin operasional

KOP KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN……………………..

Nomor :…………………. Tempat, tgl/bln/tahun

Lampiran :
Hal : Rekomendasi Izin Operasional TPQ

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
KabupatenPandeglang
di-
Pandeglang

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari :

Nama Yayasan : ………………………………………………
Nama TPQ : ……………………………………………...
Nama Pimpinan TPQ : ……………………………………………….
Alamat TPQ : ……………………………………………….
No Handphone : ……………………………………………….

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Taman Pendidikan Al-Qur’an
(TPQ) dan benar adanya, maka kami merekomendasikan agar TPQ sebagaimana
tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pandeglang .

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikumWr.wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan ………………………….

NamaLengkap
NIP : ……………………….

Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Pandelang;
2. TPQ yang bersangkutan;
3. Arsip.
 ==== KOP SURAT TPQ ======

Alamat : Kp. ............................. Desa/Kel ............................. Kec. .............................Kab. ………………….………

NAMA ORANG TUA KELAS

NO NAMA SANTRI TEMPAT/TGL. LAHIR
SANTRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DST

Pandeglang,……………………………….2020
KepalaTPQ,………………………………

Stempel dan tanda tangan

………………………………………………
 ==== KOP SURAT TPQ ======

Alamat : Kp. ............................. Desa/Kel ............................. Kec. .............................Kab. ………………….………

SK Yayasan
Ijazah
No. Nama Guru
Terakhir

1.
2.
3.
4.
5.

Pandeglang,……………………………….2020
KepalaTPQ,………………………………

Stempel dan tanda tangan

………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Alamat TPQ : ...........................................................................................
Nomor Kontak : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa TPQ ................................................... yang kami usulkan adalah :
1. Benar, tidak fiktif;
2. Tidak mengajarkan kekerasan;
3. Tidak mengajarkan ajaran yang menyimpang dari ajaran islam;
4. Pelajaran sesuai pedoman/kurikulum dari Kementerian Agama;
5. Siap menerima bimbingan dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pandeglang;

Demikian pernyataan ini kami buat, jika dikemudian hari kami melanggar pernyataan ini, maka kami
bersedia :
1. Ijin Operasionalnya dicabut atau ditarik kembali atau dinyatakan tidak berlaku lagi;
2. Bertanggungjawab sesuai dengan hukum yang berlaku.

Pandeglang, ...............................2020
Kepala TPQ,

Materai6000

....................................................