Nomor :.................................................. Tangerang..................

2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren
.............................................................................

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tangerang
Di – Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pondok
Pesantren dengan data sebagaimana dokumen kelengkapan terlampir sebagai berikut:

1. Struktur Organosasi Pesantren

2. Data Tenaga Pendidik
3. Data Tenaga Kependidikan
4. Data Santri
5. Data Kurikulum
6. Daftar Kitab Kuning
7. Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
8. Asli Surat Pernyataan
9. Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
10. Salinan Akta Notaris Yayasan
11. Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
12. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan
13. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
14. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (jika ada)
15. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik atau Wakaf
16. Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
17. Dokumentasi Papan Nama Pesantren
18. Dokumentasi Asrama
19. Dokumentasi Masjid/Mushalla
20. Dokumentasi Ruang Belajar
21. Dokumentasi Aktivitas Pembelajarn Kitab Kuning
22. Dokumentasi Denah Pesantren
23. Dokumentasi Dapur
24. Dokumentasi MCK
25. Rekomendasi KUA Setempat dan Penyulu Agama PNS
26. Rekomendasi Forum Silaturahmi Pondok Pesantren (FSPP)

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap permohonan
kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tangerang, ....................2021

........................................
 SURAT PERNYATAAN
Nomor: ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..............................................................................................................

NIK KTP : ...............................................................................................................
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren .................................................................
Alamat Pesantren : ...............................................................................................................
Nomor Hp : ...............................................................................................................

Menyatakatan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pesantran yang kami Kelola benar-benar mengamalkan nilai Islam rahmatan lil’alamin
dan berdasarkan Pancasila. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945. Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Bhineka Tunggal Ika;
2. Pesantren yang kami kelola benar-benar menyelenggarakan fungsi pendidikan, fungsi
dakwah, dan fungsi pemberdayaan masyarakat;
3. Pesantren yang kami kelola benar-benar memenuhi unsur Pesantren, yakni: kiai, santri
yang bermukim di Pesantren, pondok atau asrama, masjid atau musala, dan kajian Kitab
Kuning atau Dirasah Islamiyah dengan Pola Pendidikan Muallimin;
4. Berkomitmen dengan tetap menjaga kekhasan atau keunikan tertentu dalam
pengembangan kajian, keilmuan, keahlian dan keterampilan yang mencerminkan tradisi,
kehendak dan cita-cita, serta ragam dan karakter Pesantren;
5. Surat Pernyataan ini merupakan bagian tidak terpisah dari kelengkap berkas permohonan
pendaftaran keberadaan Pesantren;
6. Data-data dan berkas pendaftaran keberadaan Pesantren yang kami sampaikan adalah
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
7. Jika di kemudian hari Pesantren yang kami kelola menyalahi atas Surat Pernyaan ini,
maka kami siap dicabut tanda daftar keberadaan Pesantren dan menerima sanksi lainnya
sesuai peraaturan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang, ........................
Pimpinan,

Materai 6000

.............................................

PROFIL PONDOK PESANTREN

1. Nama Lengkap Pondok Pesantren : ………………………………….
2. Alamat Pondok Pesantren : ………………………………….
Desa : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Nomor Handphone : ………………………………….
3. Pondok Pesantren Didirikan pada : ………………………………….
4. Waktu Belajar : Pagi, Siang, Malam*
5. Status Gedung : ………………………………….
6. A. Luas Tanah : .......M
B. Status Tanah : Milik Sendiri/Wakaf/Hibah
7. Lokal Yang ada : ………………………………….
8. JumlahGuru : Guru Laki-laki : ………………………………….
Guru Perempuan : ………………………………….
9. Keadaan Santri

Santri Laki-laki Perempuan Jumlah

a. Yang mukim
b. Yang tidak mukim

JUMLAH

10. Kegiatan Yang berjalan a. TPA Ada/Tidak

b. MD Ada/Tidak
c. RA Ada/Tidak
d. MI Ada/Tidak
e. MTs Ada/Tidak
f. MA Ada/Tidak
g. Majlis Ta’lim Ada/Tidak
h. Pengajian Kitab Kuning Ada/Tidak
i. Kitab yang diajarkan
1. …………………………………. 3.………………………………….
2.…………………………………. 4.………………………………….

Pimpinan/Pengasuh Pondok
Pesantren

………………………………….

SUSUNAN PENGURUS PONPES

PELINDUNG

……………………………
…….
 Bendahara
……………………………
00 …….
0

Pimpinan/Pengasuh Pondok
Pesantren

………………………………….

DATA SANTRI
PONDOK PESANTREN ...................................

Keterangan
Warga Alamat Sesuai Nama Ayah Nama Ibu
No Nama Lengkap NIK/ No Paspor TTL Kelas Mukim/Tidak
Negara KTP/paspor Kandung Kandung
Mukim
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst

Tangerang, ........................2021
Pimpinan Pondok Pesantren

....................................

DATA TENAGA PENDIDIK

PONDOK PESANTREN.........................................

Alamat Mata
NIK/No Warga Pendidikan
No Nama Lengkap TTL Sesuai Jabatan Pelajaran
Paspor Negara Terakhir
KTP/Paspor Utama
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

Tangerang, .........................
Pimpinan Pondok Pesantren

.............................................

DATA TENAGA KEPENDIDIKAN

PONDOK PESANTREN............................................

No Nama Lengkap NIK/No Warga TTL Alamat Sesuai Pendidikan Jabatan Bidang Kerja
 Paspor Negara KTP/Paspor Terakhir Utama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

Tangerang, .........................2021
Pimpinan Pondok Pesantren

.............................................

DATA KURIKULUM
PONDOK PESANTREN................................
TAHUN PELAJARAN.........................
 Kelas dan Aloksi Waktu Per-Minggu
Komponen / Mata Pelajaran
I II III IV V VI
A. Kelompok A 1
1. Al-Qur’an dan Ilmu Al-Qur’an
2. Tahsinut Tilawah
3. Tahfizhul Qur-an
4. Hadits dan Ilmu Hadits
5. Fikih 2
6. Ushul Fikih
7. Tarikh Islam
8. Tafsir dan Ilmu Tafsir
9. Tauhid
10. Ilmu Kalam
11. Akhlaq Tasawuf
12. Nahwu
13. Sharf
14. Balaghah
15. Ilmu Arudh
16. Ilmu Mantiq
17. Ilmu Falak
18. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
19. Bahasa Indonesia
20. Bahasa Arab
21. Bahasa Inggris
22. Matematika
23. Fisika
24. Kimia
25. Sejarah Indonesia
26. Ilmu Pengetahuan Alam
27. Ilmu Pengetahuan Sosial
28. Geografi
Jumlah Jam Kelompok A
B. Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
3. Keterampilan/ Praakarya/ Kewirausahaan
Jumlah Jam Kelompok B
C. Kelompok C
1. Muhadhoroh / Latihan Pidato Bahasa Indonesia
2. Muhadhoroh / Latihan Pidato Bahasa Arab
3. Muhadhoroh / Latihan Pidato Bahasa Inggris
4. Muhadatsa / Latihan Berbicara Bahasa Arab
5. Muhadatsa / Latihan Berbicaara Bahasa Indonesia
Jumlah Jam Kelompok C
Jumlah Alokasi Waktu Per-Minggu

Tangerang, .........................
Pimpinan Pondok Pesantren

.............................................
 DAFTAR
KITAB KUNING YANG DIAJARKAN DAN MENJADI RUJUKAN KEILMUAN
PONDOK PESANTREN........................................
TAHUN PELAJARAN.........................

No Bidang Studi No Judul Kitab Kuning Pengarang Jenjang

1 Al-Qur’an dan Ilmu Al-Qur’an – 1 Al-jazariyah
Tahsinut Tilawah Karya Syams al-Din Muhammad al-Jazari
2 Hidayah al-Mustafid fi Ahkam al-Tajwid
Karya Muhammad Abi Rimah
2 Al-Qur’an dan Ilmu Al-Qur’an – 1 Tahfizh Al-Qur’an Metode Lauhun
Tahfizhul Qur’an Karya Dr. K.H. Muhaimin Zen, MA
2 Metode Pengajaran Tahfizh Al-Qur’an di
Pondok Pesantren
Karya Dr. K.H. A. Muhaimin Zen, MA
3 Hadits dan Ilmu Hadits 1 Bulughul Maram
Karya al-Hafizh Ibnu Hajar Al-Asqalani
2 Subulus-Salam
Karya Imam al-San’ani, Riyadh al-Shalihin
karya an-Nawawi
4 Mushthalahul Hadits 1 Minhah al-Mughits
2 Alfiyah al-Suyuthi
5 Fiqih 1 Fath al-Qarib
Karya Ibn Qasim
2 Fathul Mu’in
Karya al-Malibari
6 Ushul Fiqih 1 Waraqat
Karya al-Juwayni
2 Jam’u al-Jawami
Karya al-Subki
7 Tarikh Islam 1 Khulashah Nurul Yaqin
Karya Syekh ‘Umar Abdul Jabbar
2 Al-Sirah al-Nabawiyyah
Karya Ibn Hisyam (yang sangat dianjurkan
untuk digunakan sebagai pengayaan)
8 Tafsir dan Ilmu Tafsir 1 Tafsir al-Jalalayn
Karya Jalaluddin al-Mahalli dan Jalaluddin as-
Suyuthi
2 Tafsir Ibn Katsir
Karya Ibn Katsir
9 Tauhid 1 Aqidah al-Awam
Karya Ahmad al-Marzuki
2 Khamsatul Mutun, Risalah fi’lim at-
Tauhid
Karya Syekh al-Bajuri
10 Ilmu Kalam 1 Al-Ibanah ‘an Ushul al-Diyanah
Karya Imam Abu al-Hasan al-Asy’ari
2 Risalah Ahli al-Sunnah wa al-Jama’ah
Karya K.H. Hasyim ‘Asy’ari
11 Akhlaq dan Tasawuf 1 Akhlaq Lil-Banin/Banat
Karya Syekh Umar Baraja
2 Sharh Ta’lim al-Muta’allim
Karya al-Zrnuji
12 Nawu 1 Matn al-Ajurrumiyyah
Karya Abu Abdillah Muhammad al-Shanhaji
2 Alfiyyah Ibn Malik
13 Sharf 1 Qawa’id al-l’lal fi al-Sharf
Karya Mundzir Nadzir
2 l’lal adalah kitab al-Amtsilah al-
Tashrifiyyah
Karya Syeikh K.H. Muhammad Ma’sum Bin
 Ali

14 Balaghah 1 Al-Balaghah al-Wadhihah

Karya Sheikh Musthafa Amin dan Ali Al-
Jarimi
2 Al-Jauhar al-Maknun
Karya Abd al-Rahman al-Ahkdhari
15 Ilmu ‘Arudh 1 al-Mukhtashar al-Syafi ala Matn al-Kafi
Karya Muhammad al-Damanhuri
2 Al-Muyassar fi Ilm al-‘Arudh
Karya K.H. Chatibul Umam
16 Ilmu Mantiq 1 Ilmu al-Mantiq
Karya Muhammad Nur Ibrahimi
2 Hasyiyah ‘ala Sullam al-Malawi
Karya Muhammad bin ‘Ali al-Shabban
17 Ilmu Falak 1 Al-Khulashah al-Wafiyah fi al-Falak bi
Jadawil al-Lugharitmiyah
Karya Zubair Umar al-Jailani
2 Sullam an-Nayrayn
Karya KH. Muhammad Manshur al-Batawi
Dst

*Daftar Kitab Kuning berikut hanya sebagai contoh. Daftar Kitab Kuning sesuai yang diajarkan dan
menjadi rujukan keilmuan Pesantren.
Tangerang, .........................
Pimpinan Pondok Pesantren

.............................................
DOKUMENTASI / FOTO PAPAN NAMA PESANTREN
DOKUMENTASI / FOTO ASRAMA
DOKUMENTASI / FOTO BANGUNAN MASJID/MUSHALLA
DOKUMENTASI/ FOTO RUANG BELAJAR
DOKUMENTASI / FOTO AKTIVITAS PEMBELAJARAN KITAB KUNING
DOKUMENTASI / FOTO DENAH PESANTREN
DOKUMENTASI / FOTO DAPUR
DOKUMENTASI / FOTO MCK
FORMULIR PENGAJUAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN
FORMULIR PENGAJUAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN
CABANG