PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI

SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

HP/CP : ......................................

LOGO
LEMBAG
MASING-
A
MASING

Sekretariat..Jln...................................................................
............................................................................................
JEPARA
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

Nomor : ......................................... Jepara, ................ 2022

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional
Pondok Pesantren........................

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Jepara
Di
JEPARA
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami Pengurus Pondok

Pesantren.................................... ...........................................................................
................................................. Kabupaten Jepara, mengajukan permohonan ijin
operasional kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Jepara, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Profil Pondok Pesantren

2. Sejarah Singkat Pondok Pesantren
3. Visi dan Misi
4. Riwayat Hidup Pengasuh Pondok Pesantren
5. Daftar Pengurus, Karyawan dan Ustadz / Ustadzah
6. Data Santri
7. Konsentrasi kitab yang diajarkan
8. Daftar Inventaris / Sarana Prasarana
9. Sumber Dana
10. Surat Keterangan Tanah
11. Foto Copy Akte Notaris
12. Program – Program Pondok Pesantren
13. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
14. Denah Lokasi Pondok Pesantren

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar kiranya Bapak
mengabulkan permohonan ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala Desa Jebol Pimpinan Pondok Pesantren
......................

................................. ...........................................

Menyetujui
Kepala Kemenag KecMayong

.....................................................................
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

PROFIL PONDOK PESANTREN ........................................

.......................................................................................................

1. IDENTITAS LEMBAGA

Nama Pondok Pesantren :

Status :
Nomor Telp /Hp :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Pendiri :
Tahun Berdiri :
Nama Pengasuh :
Nama Yayasan :
Status Yayasan :
Waktu Belajar :
Tempat Belajar :
Status Tempat Belajar :
Status Tanah Rencana Gedung :
Luas Tanah :
No. Sertifikat Tanah :
Luas Bangunan :
Rombongan Belajar :
Materi Pembelajaran :
Keadaan siswa :
a.Laki – laki : …………..Orang
b.Perempuan : …………..Orang
Aktifitas Pendidikan :
a. Formal :
b. Nonformal :
Sumber dana :

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

SEJARAH SINGKAT
BERDIRINYA YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

VISI DAN MISI

PONDOK PESANTREN ...........................
.................................................................................................

VISI : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….

MISI : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

RIWAYAT HIDUP PENGASUH

PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................
............................................

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Istri :
Putra Putri : ……. Anak
Alamat :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Perjuangan dan

Organisasi :

Riwayat Pekerjaan :
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

1. Pengasuh :
2. Ketua umum :
3. Sekretaris :
4. Bendahara :

Kepala Bagian

5. Pendidikan :
6. Keamanan :
7. Humas :
8. Perlengkapan :
9. Kebersihan :
10. Usaha ekonomi :

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
1. KEADAAN USTADZ / USTADZAH
Jumlah Ustadz / Ustadzah : ……….. Orang

TEMPAT DAN PENDIDIKAN

NO NAMA ALAMAT
TANGGAL LAHIR TERAKHIR

01
02
03
04
05
06
07

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
 DAFTAR NAMA SANTRI
PONDOK PESANTREN
..............................................................................
...................................................................................
TAHUN 2022

NOMOR
NAMA TEMPAT ORANG
Ur Ind KLS ALAMAT
SANTRI TGL LAHIR TUA
ut uk
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

KONSENTRASI KITAB YANG DIAJARKAN

SUMBER DANA

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
DAFTAR INVENTARIS

N STATUS KEPEMILIKAN
NAMA BARANG ADA/TIDAK JUMLAH
O SENDIRI PINJAM SEWA
01 Asrama
02 Gedung Sekolah
03 Tempat Ibadah
04 Kamar Mandi
05 MCK
06 Almari
07 Kursi kantor
08 Meja kantor
09 Almari arsip
10 Rak buku
11 Papan pengumuman
12 Papan tulis gantung
13 Papan tulis berkaki
14 Tempat sampah
15 Jam dinding
16 Computer
17 Pengeras suara

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

PROGRAM - PROGRAM
YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................

Dalam pengembangan yayasan Pondok Pesantren..............................., Pengurus telah

menetapkan serangkaian program-program sebagai berikut :

1.PROGRAM – PROGRAM JANGKA PENDEK.

Melengkapi Perabot Rumah Tangga :

a. Alat- Alat Kantor : Computer, Meja, Kursi, Almari dan Lain-lain

b. Perabot Rumah Tangga :
c. Mendirikan Usaha Ekonomi :

2. PROGRAM – PROGRAM JANGKA MENENGAH

a.
b.
c.

3. PROGRAM – PROGRAM JANGKA PANJANG

a.
b.
c.

KETERANGAN

Program – program tersebut berubah dan bertambah sesuai dengan kebutuhan sewaktu-
waktu
 KEGIATAN – KEGIATAN
YANG SUDAH DI LAKSANAKAN

Kegiatan yang sudah di laksanakan saat ini adalah :

1. Memberikan pendidikan agama terhadap para santri baik santri muqim maaupun non
muqim ( santri kalong ).
2. Ikut memeriahkan Hari-Hari Besar Islam dan Nasional.
3. Mendirikan Badan Usaha Ekonomi Produktif.
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

ANGGARAN DASAR
YAYASAN PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

ISI AD/ART

MENYESUAIKAN
PONDOK MASING-
MASING

................., ......................... 2022

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
P0ND0K PESANTREN SALAFIYAH AN-NAWAWI
SEKRETARIAT : JL PESANTREN NO. 1 DESA JEBOL RT 01 RW 03
KEC. MAYONG KAB JEPARA PROV JAWA TENGAH 59465

DENAH LOKASI