KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ...............................

Dasar : 1. DPA Nomor 1.02.01.01.16.66 Tanggal 2 Januari 2019 Kegiatan Kunjungan

Konseling Kesehatan (BK_Prov)

MENUGASKAN :

KEPADA :

TANGGAL
NO. NAMA / JABATAN TEMPAT TUJUAN
PELAKSANAAN
1. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....
Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

2. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

3. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

4. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

5. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
 Anggota ormas

6. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

7. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

8. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

9. ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

10 ............................../ Keluarga...... RT..... RW.....

Bidan Desa ...... Desa....Kecamatan......
.........................../
Perawat Ponkesdes
........................../
Anggota ormas

Untuk : Melaksanakan kunjungan konseling kesehatan kepada keluarga rawan di

wilayah Ponkesdes ..................Kecamatan......... Kabupaten Magetan.

Dikeluarkan di : …....(Kecamatannya)
pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………

KABUPATEN MOJOKERTO

.............................................................
NIP.
1. Tanggal : 2. Tanggal :
Tujuan : Tujuan :
Tanda tangan yang dikunjungi : Tanda tangan yang dikunjungi :

3. Tanggal : 4. Tanggal :
Tujuan : Tujuan :
Tanda tangan yang dikunjungi : Tanda tangan yang dikunjungi :

5. Tanggal : 6. Tanggal :
Tujuan : Tujuan :
Tanda tangan yang dikunjungi : Tanda tangan yang dikunjungi :

7. Tanggal : 8. Tanggal :
Tujuan : Tujuan :
Tanda tangan yang dikunjungi : Tanda tangan yang dikunjungi :

9. Tanggal : 10. Tanggal :

Tujuan : Tujuan :
Tanda tangan yang dikunjungi : Tanda tangan yang dikunjungi :
 KOP PUSKESMAS

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas, yang ditugaskan kepada kami, bersama ini
kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas dengan pointer-pointer sebagai berikut :

1. Nama kegiatan

2. Tanggal pelaksanaan :

3. Lama pelaksanaan :

4. Tujuan perjalanan dinas :

5. Hasil :

a. Poses

b. Permasalahan

c. Rencana Pemecahan Masalah/ RTL

Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .............

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS....... Yang melaporkan,
KABUPATEN MOJOKERTO

…………………………. ……………………………..
NIP. ……………… NIP. ...............