FORMAT PENILAIAN SUPERVISI PERAWATAN INFUS

Hari/Tanggal
Yang disupervisi
Supervisor
Ruangan

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Persiapan Alat
1. Trolley
2. Sarung tangan non steril
3. Plester
4. Bengkok
5. Hypafik
B. PENATALAKSANAAN
1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah perawatan infus untuk
mencegah infeksi
2. Jelaskan prosedur kepada pasien
dan jaga privasi pasien

3. Gunakan sarung tangan non

steril
4. Pastikan aliran infus lancar,
5. tidak
Ganti ada gelembung
selang infus bilaudara,
terdapat
banyak stoisel yang akan
menghambat aliran infus
6. Lihat lokasi pemasangan adakah
tanda-tanda phlebitis. Pastikan
fiksasi cukup paten untuk
menghindari terlepasnya infus
7. Ganti hypafik bila sudah kotor
atau terlepas

8. Perhatikan jangan sampai

selang tertekuk
9. Ganti IV kateter 3x24 jam
𝑆𝑘𝑜𝑟 =𝐼𝑡𝑒𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑚𝑎𝑥𝑖𝑚𝑎𝑙 𝑥 100%
Kriteria Skor : Baik : 40-35
Cukup : 35-30