Imb

1
3. Izin Mendirikan Bangunan

a. Rumah Tempat Tinggal
1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas  500 m2
Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
e) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah:
(1) SHM;
(2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis
dari BPN);
f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan;
h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);
i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
j) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang
diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;
n) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
o) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditandatangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan pemilik bangunan,
meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
2
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala

1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala
1 : 50 atau 1; 100;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com
2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas  500 m2
(WNI);
e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM;
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari
BPN);
f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi
Bangunan)terbaru;
yang diajukan;
j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
3
Persyaratan Teknis
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
1 : 50 atau 1; 100;
(4) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan;
(5) Perhitungann konstruksi baja yang
ditandatanganioleh penanggungjawab bangunan;
3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,
Luas > 500 m2
(WNI);
(1) SHM;
BPN);
Bangunan)terbaru;
yang diajukan;
4

p) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
q) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
r) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan pemilik bangunan,
meliputi :
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1
: 100;
dengan skala 1 : 20
1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500;
(5) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan;
(6) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh
(7) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari
2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan;
b. Gedung Kepentingan Umum
1) 1 s.d. 8 Lantai
5
b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari

sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik
Pemerintah);
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²
(tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²
atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan
Pertimbangan Teknis dari BPN;
d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;
e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas;
f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;
g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
IMB dilakukan oleh badan hukum) :
(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau
perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak;
k) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM;
(2) SHGB;
(3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
BPN);
l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
m) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
yang diajukan;
n) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
o) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
p) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
s) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
6

t) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
u) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50
atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20
atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
bangunan;
2) > 8 Lantai
Pemerintah);
7

(WNI);
k) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau
perubahannya;
l) Nomor Pokok Wajib Pajak;
m) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM;
(2) SHGB;
BPN);
n) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi
Bangunan)terbaru;
o) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
yang diajukan;
p) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
q) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
r) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
v) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
w) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
x) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
8

- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1
: 100;
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau
1; 100;
atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
s/d 1 : 500;
bangunan;
c. Rumah Tempat Tinggal Eksisting (Bangunan Sudah Terbangun)
1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas  500
m2
(WNI);
(1) SHM;
BPN);
terbaru;
yang diajukan;
9

Persyaratan Teknis
meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
1; 100;
atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas  500
m2
(WNI);
10

(1) SHM;
BPN);
terbaru;
yang diajukan;
y) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
z) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
aa) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
1; 100;
atau 1 : 50;
11

s/d 1 : 500;
3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,
Luas > 500 m2
(WNI);
(1) SHM;
BPN);
Bangunan)terbaru;
g) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
h) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
yang diajukan;
i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
j) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
k) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
m) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
bb) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
12

cc) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
dd) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau
1; 100;
atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
bangunan;
d. Eksisting Untuk Kepentingan Umum
1) 1 s.d. 8 Lantai
Pemerintah);
13

(WNI);
perubahannya;
k) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM;
(2) SHGB;
l) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian
(dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
yang diajukan;
o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
q) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
ee) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
ff) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
gg) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
14

1 : 100;
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau
1; 100;
atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
bangunan;
2) > 8 Lantai
Pemerintah);
(WNI);
perubahannya;
15
k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :

(1) SHM;
(2) SHGB;
dari BPN);
terbaru;
terbaru;
yang diajukan;
namun masih dalam 1 (satu) Perusahaan);
q) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
u) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
v) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :
20 atau 1 : 50;
16

s/d 1 : 500;
(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih
dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh
e. IMB Perubahan (Mengubah, Memperluas, Mengurangi, dan/atau
Merawat Bangunan Gedung)
1) Rumah Tempat Tinggal
a) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 
500 m2
b) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas 
500 m2
c) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,
Luas > 500 m2
(WNI);
e) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
dari BPN);
terbaru;
g) Fotokopi surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB
Penambahan/ Perluasan/ Renovasi)
h) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewatanah atau bangunan apabila apabila pemilik
yang diajukan;
17
i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga );
j) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
Rancang Bangun yang ditandatangani oleh
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan;
m) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh
n) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh
Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai
Fotokopi KTP tetangga;
o) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
p) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 :
100;
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
20 atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan
bertingkat yang ditandatangani oleh
(8) Perhitungann konstruksi baja bagi bangunan yang
menggunakan konstruksi baja/ portal baja termasuk
reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan;
18

2) Untuk Kepentingan Umum
a) 1 s.d. 8 Lantai
b) > 8 Lantai
Pemerintah);
(WNI);
perubahannya;
(1) SHM;
(2) SHGB;
dari BPN);
terbaru;
m) Fotokopi surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB
Penambahan/ Perluasan/ Renovasi)
n) Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama
dalam sertipikat yang diajukan;
19
o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru;
p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
yang diajukan;
q) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
r) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
s) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
v) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
w) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
x) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
100;
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
20 atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan
bertingkat yang ditandatangani oleh
(8) Perhitungann konstruksi baja bagi bangunan yang
menggunakan konstruksi baja/ portal baja termasuk
20
reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan;
f. IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 Lantai dan/atau > 2.000 m2
1) IMB Pondasi
Pemerintah);
(WNI);
perubahannya;
(1) SHM;
(2) SHGB;
dari BPN);
terbaru;
m) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
21

yang diajukan;
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung
bangunan;
Persyaratan Teknis
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik, meliputi :
100;
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
20 atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
22

2) IMB Menyeluruh
Pemerintah);
(WNI);
perubahannya;
(1) SHM;
(2) SHGB;
dari BPN);
terbaru;
m) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
yang diajukan;
23

bangunan;
Persyaratan Teknis
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik, meliputi :
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
20 atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
g. IMB Kolektif Pembangunan Perumahan
24
1) IMB Induk
Pemerintah);
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah dan Peil
Banjir;
g) Fotokopi tanda bukti keanggotaan asosiasi perumahan;
h) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
i) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
j) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
k) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
perubahannya;
l) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
(2) SHGB;
m) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
n) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
o) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemohon
bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
q) Surat pernyataan penyediaan makam dan TPS bermaterai;
r) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
s) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
25
u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

bangunan;
v) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
w) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
x) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
y) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
100;
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
20 atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
2) Pemecahan IMB Induk
Pemerintah);
26

e) Fotokopi Analisis Dampak Lau Lintas;
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah dan Peil
Banjir;
g) Fotokopi tanda bukti kenggotaan asosiasi perumahan;
h) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
i) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
j) Surat Kuasa bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan
sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
k) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
perubahannya;
l) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
(2) SHGB;
dari BPN);
terbaru;
n) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
yang diajukan;
q) Surat Pernyataan penyediaan makam dan TPS bermaterai;
r) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
s) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
t) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
v) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi oleh penanggungjawab bangunan;
w) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
27

x) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
y) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
meliputi :
100;
1 : 100;
dengan skala 1 : 20
atau 1; 100;
20 atau 1 : 50;
s/d 1 : 500;
h. IMB Prasarana
1) Konstruksi Pembatas/Penahan/Pengamanan
2) Konstruksi Penanda Masuk Lokasi
3) Konstruksi Perkerasan
4) Konstruksi Penghubung
5) Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah
6) Konstruksi Menara
7) Konstruksi Monumen
8) Konstruksi Instalasi/Gardu
9) Konstruksi Reklame/Papan Nama
1) Formulir Permohonan IMB;
2) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem
OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
3) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²
28

4) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;
5) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas;
6) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
7) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
8) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
9) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
10) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB
dilakukan oleh badan hukum) :
a) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau
perubahannya;
b) Nomor Pokok Wajib Pajak;
11) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
a) SHM;
b) SHGB;
c) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
12) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
13) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang
diajukan;
14) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
15) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
oleh pemilik bangunan (pemohon);
16) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang
Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan;
17) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
bangunan;
18) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
19) Surat Jaminan Keamanan Frekuensi Tower dari Provider dan
Surat Jaminan Fabrikasi (khusus untuk Tower);
20) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung atau berita acara
sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang diketahui oleh
29
21) Berita acara sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang

berkaitan dengan radius ketinggian tower/ Menara
telekomunikasi yang diketahui oleh Kepala Desa atau
Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP;
22) Fotokopi Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
23) Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK;
Persyaratan Teknis
1) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
2) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
meliputi :
a) Gambar Bangunan, terdiri :
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1 :
100;
b) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20
c) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1;
100;
d) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20
atau 1 : 50;
e) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
f) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d
1 : 500;
g) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
h) Perhitungan konstruksi baja yang ditandatangani oleh
i) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk
bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua)
yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
j) Gambar radius ketinggian tower/ Menara telekomunikasi;
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
30
Halaman : 1/5
FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Kepada :
Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto
di –
MOJOKERTO
Perihal : Permohonan IMB
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Negara / Yayasan / Perseorangan /
Badan Usaha
2. Nama Pemohon : ……………………………………..
3. Alamat Pemohon : ……………………………………..
4. Nomor Telepon / HP : ……………………………………..
5. Email : ……………………………………..
6. Nomor KTP / SIM / Paspor : ……………………………………..
7. Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………..
8. Nama Perusahaan : ……………………………………..
9. Alamat Perusahaan : ……………………………………..
10.Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi pelaku usaha : ……………………………………..
11.Nomor Objek Pajak (NOP) : ……………………………………..
12.Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
 Alamat : ……………………………………..
 Desa/ Kelurahan : ……………………………………..
 Kecamatan : ……………………………………..
 Kabupaten : ……………………………………..
 Luas Tanah sesuai sertifikat : ……………………………………..
 Luas Bangunan : ……………………………………..
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung untuk :
1. Rumah Tempat Tinggal (RTT)
Rumah Tempat Tinggal Sederhana 1 lantai luas ≤ 500 M²
Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana > 2 lantai luas > 500 M²
2. IMB Bangunan Gedung Untuk Kepentingan Umum (Negara/Yayasan/Perseorangan/Badan Usaha)

1 s/d 8 lantai
Lebih dari 8 lantai
3. IMB RTT Eksisting (Bangunan sudah terbangun)

31
Halaman : 2/5
4. IMB Eksisting kepentingan umum untuk bangunan sudah terbangun
(Negara/Yayasan/Perseorangan/Badan Usaha)
1 s/d 8 lantai
Lebih dari 8 lantai
5. IMB Perubahan (mengubah, memperluas, mengurang, dan atau merawat banguna gedung)
a. Rumah Tempat Tinggal (RTT)
b. Kepentingan Umum
1 s/d 8 lantai
Lebih dari 8 lantai
6. IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 lantai dan/ atau > 2.000 M²
IMB Pondasi
IMB Menyeluruh
7. IMB Kolektif Pembangunan Perumahan
IMB Induk
IMB Pemecahan Induk
8. IMB Prasarana
Konstruksi pembatas / penahan pengaman (Pager, Tanggul, Reintaining wall, Turap batas
kavling / persil, dst)
Konstruksi penanda masuk (Gapura, Gerbang, dst)
Konstruksi perkerasan (Jalan, Lapangan parkir, Lapangan Upacara, Lapangan olahrag
terbuka, dst)
Kontruksi Penghubung (Jembatan, Box culvert, dst)
Konstruksi Kolam / reservier bawah tanah (Kolam renang, Kolam pengolahan air, Reservoir
air bawah tanah, dst)
Konstruksi Menara (Menara antena, Menara resevier, Cerobong, dst)
Konstruksi monumen (Tugu, Patung, dst)
Konstruksi Instalasi (Instalasi listrik, instalasi telepon / komunikasi, instalasi pengolahan,
dst)
Konstruksi reklame / papan nama (Billboard, Papan Iklan, Papan nama, dst)
32
Halaman : 3/5
Keterangan
1. Detail Bangunan Gedung
a. Fungsi Bangunan :
Fungsi Hunian : ………………………………………………………….
Fungsi Usaha : ………………………………………………………….
Fungsi Keagamaan : ………………………………………………………….
b. Luas Bangunan : …………………………………………………………. M²
2. Tanah
a. Total Luas Tanah : ……………………………………………………... M²
b. NOP (Nomor Objek Pajak : ………………………………………………………….
NO. Jenis Dokumen / Nomor dan Lokasi Desa / Luas Atas Nama
Sertipikat Tahun Kelurahan Tanah
Pengesahan (M²)
Sertipikat
1.
2.
3.
(Untuk jenis dokumen pilih sertipikat ha katas tanah, akta jual beli, letter C, petok D, dan/ atau
bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang
pertanahan)
12. Bukti SKRD (Surat Ketetapan Retribusi Daerah) yang telah dibayar serta disahkan oleh Kepala
DPMPTSP serta Bendahara.
13. Adapun berkas persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sesuai
ketentuan yang berlaku.
………………….., …………....…… 20……

Pemohon,
Materai +
Stempel
(………………………………………..)
33
Halaman : 4/5
SURAT PERNYATAAN MENGETAHUI ATAU

PEMBERITAHUAN KEPADA TETANGGA UNTUK
PENGAJUAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga terdekat dari lokasi pendirian bangunan gedung baru/
rehabilitasi/ renovasi/ pelestarian (pemugaran) bangunan gedung …………………………………… yang
dilaksanakan oleh Saudara …...................................................... tersebut dalam Petok D / Sertifikat Hak Milik /
Hak Guna Bangunan / Hak Guna Usaha Nomor …...…...…… di Desa ……………………....... Kecamatan
………………..........………. Kabupaten Mojokerto dengan ini menyatakan tidak keberatan atas pelaksanaan
bangunan tersebut di atas dengan batas - batas sebagai berikut :
Batas sebelah Utara : …………………………………………………………………………...
Batas Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………...
Batas sebelah Barat : …………………………………………………………………………...
Batas Sebelah Timur : …………………………………………………………………………...
Mojokerto, ……………….......................................
KAMI TETANGGA TERSEBUT DIATAS
No. Nama Dengan rencana bangunan terletak di Tanda Tangan

sebelah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mengetahui :
Kepala Desa : ........................................... ………..…………, .……………..…
20….
Pemohon,
Materai +
Stempel
(…...…….....…………....…………...…)
(…........……...…………...………………..)
34
NIP.
Halaman : 5/5
PETA SITUASI
LOKASI BANGUNAN
Jalan : ……………………………………………………………………….
Dusun : ……………………………………………………………………….
RT (Rukun Tetangga) : ……………………………………………………………………….
RW (Rukun Warga) : ……………………………………………………………………….
Desa : ……………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………….
Kabupaten : Mojokerto
Terletak pada jalan jurusan : ……………………………………………………………………….
Kelas Jalan : Jalan Desa / Jalan Kabupaten / Jalan Provinsi / Jalan Nasional*)
coret yang tidak perlu
Pemilik Bangunan,
35
(……………….…………..……………..)

Imb

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Imb

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

3. Izin Mendirikan Bangunan

- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala

i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari

diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan

f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan

- Denah Bangunan skala 1 : 100;

h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak

(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200

diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan

f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan

- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;

k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :

(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;

i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh

o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat

Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan

p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan

diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan

atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan

21) Berita acara sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Perihal : Permohonan IMB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. IMB Bangunan Gedung Untuk Kepentingan Umum (Negara/Yayasan/Perseorangan/Badan Usaha)

3. IMB RTT Eksisting (Bangunan sudah terbangun)

………………….., …………....…… 20……

SURAT PERNYATAAN MENGETAHUI ATAU

KAMI TETANGGA TERSEBUT DIATAS

No. Nama Dengan rencana bangunan terletak di Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai