SURAT PERNYATAAN DOKTER PTT

TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Berlian Indri Hapsari

Tempat / tanggal lahir

: Ujung Pandang / 25 agustus 1988

Alamat

: Jln. Mawar Komp Culan Kandangan, HSS

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melakukan tugas sebagai dokter PTT tahun
anggaran 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Sedang tidak terikat kerja dengan instansi pemerintahan ataupun swasta.
2. bersedia bekerja dengan status kontrak dalam masa kerja 1 (satu ) tahun, dan dapat
diperpanjang masa kerjanya sesuai kebutuhan dan ketersedian dana DPA dinas kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
3. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kabupaten Hulu Sungai Selatan .
4. tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi pegawai negri sipil ( PNS ).
5. membuat dan memberikan laporan pelaksanan kegiatan, setiap bulan kepada kepala unit kerja.
6. Tidak mengikuti pendidikan formal ( melanjutkan pendidikan ke jenjang lebih tinggi )
selama bertugas sebagai dokter PTT.
7. bersedia diberhentikan apabila tidak melaksanakan tugas atau tidak hadir tanpa kabar selama
36 (tiga puluh enam ) hari secara kumulatif.
8. surat pernyataan kontrak ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa adanya paksaan dari manapun yang mempunyai kekuatan hukum untuk digunakan
semestinya.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandangan, 1 Juli 2016

Yang membuat pernyataan