SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agung Julianto
Tempat, tanggal lahir : Padang, 26 Juli 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan/Program Studi : S1, Psikologi
Tahun Lulus : 2013
Formasi Jabatan yang dilamar : Analisa Bencana,
Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Selatan
Alamat lengkap : Komp. Mekatama Raya Gang Jeruk No. J5, Kelurahan
Guntung Manggis, Kecamatan Landasan Ulin,
Kota Banjarbaru.
adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
Formasi Tahun 2021, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta
tanpa paksaan menyatakan:
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai
dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun
masa kerja.
3. Apabila saya mengajukan pindah sebagaimana poin nomor 2 maka saya dianggap
mengundurkan diri.
4. Apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh mendaftar
pada penerimaan Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali *
( Supadi ) ( Agung Julianto )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DAN DIBERHENTIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Agung Julianto
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 26 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Komp. Mekatama Raya Gang Jeruk No. J5, Kelurahan Guntung
Manggis, Kecamatan Landasan Ulin, Kota Banjarbaru.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjarbaru, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

( Agung Julianto )