SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggun Permatasari

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 4 Agustus 1995

Agama : Islam

Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Ulu Musi Kab. Empat Lawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, parjurit tentara nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara Atau Badan Usaha Milik Daerah );
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatakan di seluruh wilayah Negara kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentuksn oleh Instansi Pemerintah.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Empat Lawang, 12 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Anggun Permatasari
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anggun Permatasari

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 4 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Ulu Musi Kab. Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengabdi dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi
Rawas pada unit kerja sesuai formasi pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Musi
Rawas Tahun 2021 paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil. Apabila saya megajukan pindah, berarti saya mengundurkan diri sebagai Calon
PNS ayau PNS sesuai peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 27 Tahun 2021 tantang pengadaan Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Musi Rawas, 12 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Anggun Permatasari