SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FANDRI ATMA
NIK : 1408041603940006
Tempat/tanggal lahir : PERAWANG, 16 MARET 1994
Agama : ISLAM
Alamat sesuai KTP : JL. HANG TUAH KEC TUALANG KAB SIAK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Negara kesatuan republic Indonesia atau Negara lain
yang di tentukan oleh instansi pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah, apabila
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Perawang, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

FANDRI ATMA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : FANDRI ATMA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1408041603940006
Tempat/Tanggal Lahir : PERAWANG, 16 MARET 1994
Pendidikan sesuai yang di lamar : S-1 SISTEM INFORMASI
Jabatan dilamar : AHLI PERTAMA-ADMINISTRATOR
Unit kerja penempatan : DATABASE KEPENDUDKAN (UMUM) DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL /
BIDANG PENGELOLAAN
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat sesuai ktp : JL. HANG TUAH KEC TUALANG KAB SIAK
Nomor telp/hp : 0852 6377 3903

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Siak dan tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan apapun, paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS).
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat
surat pernyataan mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Siak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Siak, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Diketahui Perawang, 15 Juli 2021

Istri Yang membuat pernyataan

NELLA NOVIA FANDRI ATMA