SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Ferdinand Alfalfa
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1408041108020013
Alamat :Jl.Pandan RT 001/006 Kampung Pinang Sebatang Timur,Kec.Tualang,Kab.siak
Pekerjaan pada KTP :Pelajar/Mahasiswa
Jenjang Pendidikan :SMK
Jabatan yang dilamar :Penjaga Tahanan
Nomor telepon/HP :085218182169
Alamat E-mail :ferdinandalfalfa11@gmail.com

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementrian Hukum Dan HAM,menyatakan dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :

1.Warga Negara Indonesia yang bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa,setia dan taat kepada Pancasila,UUD
1945,dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2.Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3.Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4.Tidak pernah pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memp[unyai kekuatan hukum
yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan:
5.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS,anggota TNI/POLRI,Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagaia Pegawai Swasta;
6.Tidak bekedudukan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,Prajurit TNI,anggota Polri,dan
Siswa sekolah Ikatan dinas pemerintah’
7.Tidak menjadi anggota atau pengurus partaia p[olitik yang terlibat politik praktis;
8.Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9.Sehat jasmani,rohani dan jiwa/mental;
10.Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang dan sejenisnya;
11.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh Kementrian Hukum dan HAM;
12.Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah,jabatan dan /atau penyesuaian ijazah selama 8 tahun sejak
TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
13.Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen
unggah serta Data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau
tidak benar,maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak
diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Perawang,10 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

( FERDINAND ALFALFA )
 Perawang,10 Juli 2021

Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ferdinad Alfalfa
Tempat/Tanggal Lahir :Perawang/11 Agustus 2002
Jenis Kelamin :Pria
Pendidikan :SMK (Jurusan Teknik Kimia)
Jabatan yang dilamar :Penjaga Tahanan
Jenis kebutuhan :Umum
Alamat :Jl.Pandan Rt 001/006 Kampung Pinang sebatang timur,Kec.Tualang
Kab.Siak
Nomor telepon/HP :085218182169
Alamat E-mail :ferdinandalfalfa11@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kementrian Hukum dan HAM tahun Anggaran 2021.Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai
berikut :

1.Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2.Ijazah Asli atau Surat Keterangan Lulus (SKL)

3.Transkrip/Daftar Nilai Asli atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Asli

4.Pas Foto 4x6 dengan latar belakang merah

5.Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

6.Surat Pernyataan

7.Surat Lamaran

Demikian surat lamaran ini dibuat.Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan /kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum dan HAM tahun Anggaran2021.Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Ferdinand Alfalfa )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Titin Septianingrum,Am.Keb
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1408045909950006
Tempat,Tanggal Lahir :Perawang,19 September 1995
Agama :Islam
Alamat sesuai KTP :JL.Merak,RT 002/003 Kampung Rempak ,Kec.Siak

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya,bahwa saya :

1.Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena
Melakukan tindak pidana dengan penjara 2(dua) tahun atau lebih;
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS
Atau PNS,Prajurit Tentara Nasional Indonesia,anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai badan usaha milik Negara atau badan usaha milik
daerah ;
3.Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,PNS,Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau Negara Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4.Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5.Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggguhnya,dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tini tidak
benar.

Siak Sri Indrapura,

Yang membuat pernyataan

( TITIN SEPTIANINGRUM,Am.Keb )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Titin Septianingrum,Am.Keb
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1408045909950006
Tempat/Tanggal Lahir :Perawang/19 September 1995
Pendidikan sesuai yang dilamar :D III Kebidanan
Jabatan yang dilamar :Terampil-Bidan
Unit Kerja Penempatan :Puskesmas Sabak Auh
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Alamat sesuai KTP :JL.Merak,RT 002/003 Kampung Rempak ,Kec.Siak
Nomor Telp/HP :081211937677

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Siak dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun,paling
singkat selama 10(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
2.Jika saya tetap mengajukan pindah,maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan
mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Siak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya
bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Siak,Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

Siak Sri Indrapura,

Diketahui Yang membuat pernyataan

AL HAIYAT ANSORI (SUAMI) ( TITIN SEPTIANINGRUM,Am.Keb )