Ende, Juli 2021

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FULGENTIUS SALESTIN SIATOMBANGJO TUE
Tempat/Tanggal Lahir : Ende, 19 Mei 2003
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA (Jurusan IPS)
Jabatan yang di lamar : Penjaga Tahanan / Pemerisa Keimigrasian
Jenis Formasi : Umum/Khusus (Putra/Putri Papua)*
Alamat : Jl. R. W. Monginsidi, RT.002/RW.001 Bhoanawa - Kel.Rukunlima
- Kec.Ende Selatan - Kab. Ende – NTT.

Dengan ini saya menyampaikan Surat Lamaran dan Dokumen Persyaratan agar dapat di terima
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Asli
2. Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir
3. Pas Foto 4x6
4. SwaFoto (Selfie)
5. Ijasah Asli
6. Transkip Nilai Asli
7. Surat Lamaran
8. Surat Pernyataan
9. Surat Keterangan berbadan Sehat

Demikian Surat Lamaran ini dibuat,Adapun seluruh Data dan Dokumen yang saya berikan adalah
benar.Apabila di kemudian hari ditemukan Data yang tidak benar,maka saya menerima keputusan
Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum dan
HAM Tahun Anggaran 2021.Atas perhatiannya saya ucapkan Terima Kasih.

Hormat Saya

(FULGENTIUS SALESTIN SIATOMBANGJO TUE)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fulgentius salestin siatombngjo tue
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5308041905030002
Alamat : Jl. R. W. Monginsidi, RT.002/RW.001 Bhoanawa -
Kel.Rukunlima - Kec.Ende Selatan - Kab. Ende -
NTT.
Pekerjaan pada KTP : Pelajar
Jenjang Pendidikan : SMA/SLTA
Program Studi/Jurusan : IPS
Jabatan yang di lamar : Penjaga Tahanan / Pemerisa Keimigrasian
Nomor telepon/HP : 082236018817
Alamat e-mail : ughen.bungsu@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementrian Hukum dan
HAM.menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :
1. Warga Negera Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI,
Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi Anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
9. Sehat Jasmani, Rohani, Jiwa/Mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obat terlarang atau
sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Kementrian Hukum dan HAM;
 12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian
Ijasah selama 8 Tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 Tahun sejak
TMT PNS;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar
dan seluruh Dokumen unggah serta Data yang saya berikan adalan benar bukan Palsu;

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti atau terbukti
bersebrangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan
seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai
(NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Ende, Juli 2021

Yang membuat Pernyataan

(FULGENTIUS SALESTIN SIATOMBANGJO TUE)