Bandar Lampung, 24 November 2019

Yth, Menteri Hukum dan Hak Manusia RI

Di –

Jakarta

Saya yang bertand tangan dibawa ini :

Nama : EKY SAUKI

Tempat/Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG/ 14 MARET 1993

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Pendidikan : SMA / Jurusan IPS

Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan

Jenis Formasi : Umum

Alamat : JL.Pulau Bawean 1 no 7

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagai Calon
Pegawai Negri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :

1. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 belatar merah

2. Scan KTP asli
3. Scan ijazah SMA
4. Scan Transkip Nilai

Demikian surat lamaran ini di buat, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(EKY SAUKI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : EKY SAUKI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1871021403930003

Alamat : JL.PULAU BAWEAN 1 N0 7

Pekerjaan pada KTP : PELAJAR/MAHASISWA

Jenjang pendidikan : SEKOLAH MENENGAN ATAS (SMA)

Program studi/ Jurusan : IPS

Jabatan yang dilamar : PENJAGA TAHANAN

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Ngeri Sipil (CPNS) Kemeterian Hukum dan HAM, menyatakan
dengan penuh kesadaran diri tanpa paksaan dari pihak siapapun bawah saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila , UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelengara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempuyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhetikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
6. Tidak beredudukan sebagai Calon Pegawai Negri Sipil atau Pegawai Negri Sipil, Prajurit
TNI, Anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memilik ketergantungan terhadap narkotika dan obat – obatan terlarang atau
sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang di tentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah
selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instasi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang di tentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu;
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti bersebrangan atau
tidak sesuai atau tidak benar , maka saya bersedia di gugurkan keikutsertaan seleksi atau di
gagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP)
atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Yang menyatakan

( EKY SAUKI )