Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1214026707940001
Alamat
LK II
Pekerjaan pada KTP
Jenjang pendidikan
Program Studi/ Jurusan
Jabatan yang dilamar
Nomor telepon/HP
Alamat e-mail
: Rilia Lase
: Jl. Patunia 7 Perum GRIYA KENCANA
: Mengurus Rumah Tangga
: Diploma III Akademi Kebidanan
: D III Kebidanan
: Terampil Bidan
: 082266522605
: rilialase07@gmail.com

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian

Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas
Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi
pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum
dan HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan /
atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah
instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan
yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya
berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau

terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya
bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir
saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau
dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Medan ................., ................

...........2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(RILIA LASE)
Yth. Mentri Hukum Dan Hak Asasi Manusia RI
Di-
Jakarta
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Rilia Lase
Tempat/tanggal lahir : Sirahia, 09 Juli 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Wilayah pendaftaran :Kantor Wilayah Kementrian Hukum dan
HAM Medan
Jabatan yang dilamar : Terampil Bidan
Alamat domisilin : Jl. Patunia 7 perum griya kencana LK II

Dengan ini menyeampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi

penerimaan calon Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukumdan HAM
tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
sebagai berikut;
1. Surat lamaran bermaterai Rp.10.000, ditunjuk kepada Kementrian
Hukum dan HAM RI di jakarta dan ditandatangani dengan pena
bertintah hitam
2. Akte Kelahiran/ surat keterangan lahir asli dari dinas kependudukan
dan catatan sipil
3. Surat tanda registrasi (STR) asli yang masih berlaku
4. Surat keterangan berbadan sehat (surat sehat)
5. Kartu tanda kependudukan elektronik (-KTP)
6. Surat pernyataan 13 poin bermaterai Rp 10.000
7. Hasil Akreditas Prodi dari BAN-PT
 8. Ijazah asli dari kemetrian kependidikan sesuai dengan jabatan yang
dilamar
9. Transkip nilai dengan indeks prestasi kumulatif (IPK) 3,32
10. Pas foto 4 x 6 dengan latar belakang merah.
Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar,maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum dan
HAM tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(RILIA LASE)