Format Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M. SYARIF HIDAYAT
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1102042901020001
Alamat : Kel. Kutacane Lama, Kec. Babussalam, Kab. Aceh
Tenggara
Jenjang pendidikan : MA SWASTA SEPAKAT SEGENEP
Program Studi / Jurusan : IPS
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan (Putra)
Nomor telepon / HP : 082287679240
Alamat e-mail : syarifngahfadilapun@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajuritTentara
Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), Pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status
badan hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan
jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh
Indonesia;
11. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan
pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah
instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak
sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan
kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
keputusan pengangkatan CPNS.

Kutacane Lama, 09 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

e-
Meterai10.0
00
ditandatangani
(M. SYARIF HIDAYAT)
 Format Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : NATASIA PUTRI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1102046012020001
Alamat : Kel. Kutacane Lama, Kec. Babussalam, Kab. Aceh
Tenggara
Jenjang pendidikan : MA SWASTA DARUL AZHAR
Program Studi / Jurusan : MIPA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan (Putri)
Nomor telepon / HP : 082276502885
Alamat e-mail : pnatasya786@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajuritTentara
Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), Pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status
badan hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan
jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh
Indonesia;
11. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan
pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah
instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak
sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan
kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
keputusan pengangkatan CPNS.

Kutacane Lama, 10 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

e-
Meterai10.0
00
ditandatangani
(NATASIA PUTRI)
 Format Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AGHNIA ADDANURI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1605200907030001
Alamat : Kel. Kutacane Lama, Kec. Babussalam, Kab. Aceh
Tenggara
Jenjang pendidikan : SMA SWASTA TRI SUKSES
Program Studi / Jurusan : MIPA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan (Pria)
Nomor telepon / HP : 083862352271
Alamat e-mail : aghniaadnr@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajuritTentara
Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), Pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status
badan hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan
jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh
Indonesia;
11. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan
pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah
instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak
sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan
kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
keputusan pengangkatan CPNS.

Kutacane Lama, 10 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

e-
Meterai10.0
00
ditandatangani
(AGHNIA ADDANURI)