Lampiran III Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor
Tanggal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ratih Setiasih

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :Umum / Cumlaude / Disabilitas
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
:
Alamat Email Yang aktif
:
Nomor Handphone :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik lndonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ,
3 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
formasi jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung
Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan
mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/ata u Pegawai Negeri Sipil,
apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri
Sipil tetap mengajukan pindah;
 2

10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat
daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
11. Bersedìa menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya,
apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta Iain hal mengajukan pengunduran diri
sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipíl di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

(kota), (tanggal)
Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp6.000,00

(Nama Lengkap)