Lampiran V : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 8 TAHUN 2023
Tanggal : 18 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Made Hariyanto

Tempat, Tanggal Lahir : Bina Karya Utama, 22 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : 1802282211930001
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jenis Formasi : Pelamar Kebutuhan Umum / Khusus / Penyandang Disabilitas *)
Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat
Agama : Hindu
Alamat Domisili Saat Ini: Perum Primkopti Bloc C1, No.4 Rt.003.Rw.006, Kel.Setu, Kec.
Cipayung, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta.13880
Alamat Sesuai KTP : Perum Primkopti Bloc C1 No.4 Rt.003.Rw.006, Kel.Setu, Kec.
Cipayung, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta.13880
Alamat email yang aktif : madeari665@gmail.com
Nomor HP yang aktif : 081358827150

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPPK, PPPK, Calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3
(tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
6. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan
tidak terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
8. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
formasi jabatan;
9. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
pada Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah pelamar
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar
Penyandang Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada
Rumah Sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
11. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh Perangkat Daerah dan Unit
Perangkat Daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
12. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1
(satu) periode berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi,
kemudian karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri setelah
mendapat persetujuan Nomor Induk PPPK;
13. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga (khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau
adat; dan
14. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Administrasi, Seleksi Kompetensi dan/atau Pemberkasan
PPPK maupun diberhentikan dari PPPK oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta,
apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan
keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
pada saat melamar dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 07 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Made Hariyanto)