SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yustiana Dewi

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 13 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIK : 367065302900005
Pendidikan : Profesi Dokter Umum
Jabatan yang dilamar : Dokter Ahli Pertama
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat Ini : JL. Raden Fatah, Gg H. Abdullah RT 4/10 NO.54 Kel. Parung Serab,
Ciledug-Tangerang
Alamat Sesuai KTP : Jl. Raden Fatah RT1/5 No.16 Kel. Parung Serab, Ciledug-Tangerang
Alamat email yang aktif : dr.yustianadewi@gmail.com
Nomor HP yang aktif : 081932385622

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPPK, PPPK, Calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga)
periode seleksi calon ASN sebelumnya;
6. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan tidak
terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
8. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
9. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pada
Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar Penyandang Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah Sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku
wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
11. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh Perangkat Daerah dan Unit Perangkat
Daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
12. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1 (satu)
periode berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi, kemudian karena
sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri setelah mendapat persetujuan Nomor
Induk PPPK;
13. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
(khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat; dan
14. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya baik
pada tahap Seleksi Administrasi, Seleksi Kompetensi dan/atau Pemberkasan PPPK maupun
diberhentikan dari PPPK oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan pada saat melamar dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta , 5 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

E-MATERAI
Rp 10.000,-

(Yustiana Dewi)