Lampiran IV : Pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 10 TAHUN 2023
Tanggal : 26 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Amanda Ramadhan
Tempat, Tanggal Lahir :
Jakarta, 8 Maret 1993
Jenis Kelamin :
Laki-laki / Perempuan *)
NIK :
3173080803930004
Pendidikan :
S1 - Sistem Informasi
Jabatan yang dilamar :
Ahli Pertama - Pranata Komputer
Agama :
Islam
Alamat Domisili Saat Ini :
Jl. Pemancingan I Rt.007/005 No.10 Kel.Srengseng
Kec.Kembangan Jakarta Barat
Alamat Sesuai KTP : Jl. Pemancingan I Rt.007/005 No.10 Kel.Srengseng
Kec. Kembangan Jakarta Barat
Alamat email yang aktif : ramadhanadnam@gmail.com
Nomor HP yang aktif : 081281134369

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPPK, PPPK, Calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3
(tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
6. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam
proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan
tidak terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
8. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan
persyaratan formasi jabatan;
9. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
pada Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah
pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi
pelamar Penyandang Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari
dokter pada Rumah Sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
11. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh Perangkat Daerah dan Unit
Perangkat Daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
12. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1
(satu) periode berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi,
kemudian karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri setelah
mendapat persetujuan Nomor Induk PPPK;
13. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga (khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau
adat; dan
14. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya baik pada tahap Seleksi Administrasi, Seleksi Kompetensi dan/atau
Pemberkasan PPPK maupun diberhentikan dari PPPK oleh Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta, apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan
keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
pada saat melamar dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,6 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Amanda Ramadhan)