Lampiran III

Nomor : 32816/A.A3/KP.01.01/2023
Hal : Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi TA 2023

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dimas Wahyu Pradana

NIK : 3573040708990002
Tempat/Tanggal Lahir : Malang/07 Agustus 1999
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. A. Satsui Tubun 180 , RT 4/RW 5, Kebonsari, Sukun, Kota Malang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
3. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya;
4. berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
5. tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yangdinyatakan oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
7. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
8. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
11. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
12. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi
calon ASN sebelumnya;
13. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan
NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Malang, 06 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

tanda tangan

Dimas Wahyu Pradana