Lampiran II

Nomor : 32816/A.A3/KP.01.01/2023
Hal : Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi TA 2023

SURAT LAMARAN

Yogyakarta, 4 Oktober 2023

Yth. Menteri Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : Ramadhany Ayu Purnama
NIK : 3302216801970003
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 28 Januari 1997
jenis kelamin : perempuan
alamat domisili saat ini : Jl. Bias RT03/RW39, Tegalmindi, Bulusari, Sardonoharjo, Ngaglik, Sleman
Daerah Istimewa Yogyakarta
alamat sesuai KTP : Dusun Gundi, RT02/RW04, Desa Kayen, Kec. Pacitan, Pacitan, Jawa Timur
nomor ponsel : 081392534445
surat elektronik (email) : Ramadhani1u@gmail.com
pendidikan : Magister Ilmu Kehutanan
perguruan tinggi : Universitas Gadjah Mada
jenis kebutuhan : umum
jabatan yang dilamar : asisten ahli - dosen
penempatan : Universitas Sebelas Maret - Fakultas Pertanian - S1 Pengelolaan Hutan

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hasil scan dokumen kelengkapan asli yang sesuai dengan
ketentuan pada pengumuman dan telah diunggah sebagai berikut
1. pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan perekaman kependudukan
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih berlaku;
3. scan ijazah asli dan/atau surat keputusan penyetaraan ijazah;
4. scan dokumen lainnya sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan Fungsional yang dilamar;
5. scan transkrip nilai asli;
6. scan Surat Pernyataan Diri pelamar yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Tahun Anggaran 2023. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
e-meterai
Rp10.000,00

(Ramadhany Ayu Purnama)

 Lampiran III
Nomor : 32816/A.A3/KP.01.01/2023
Hal : Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi TA 2023

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ramadhany Ayu Purnama

NIK : 3302216801970003
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas/28 Januari 1997
Agama : Islam
Alamat KTP : Dusun Gundi, RT02/RW04, Desa Kayen, Kec. Pacitan, Pacitan, Jawa Timur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
3. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya;
4. berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
5. tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yangdinyatakan oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
7. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
8. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
11. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
12. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi
calon ASN sebelumnya;
13. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan
NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 4 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,
e-meterai
Rp10.000,00

(Ramadhany Ayu Purnama)