Contoh :

SURAT LAMARAN CASN FORMASI TAHUN 2022

BERMATERAI RP 10.000,- & DITANDATANGANI

Surakarta, 6 Desember 2023

Kepada Yth. :

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Pendaftaran CASN Pemerintah WALIKOTA SURAKARTA
Kota Surakarta Formasi Tahun di _
2022 SURAKARTA

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CASN Pemerintah Kota

Surakarta Tahun 2022 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Surakarta Tahun
Anggaran 2022, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Ery Mega Putra
Tempat tanggal lahir : Sukoharjo, 13 Januari 1994
Usia : 28 Tahun
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Tegalrejo Rt.01 Rw.02 Menuran,
Baki, Sukoharjo
Alamat yang dapat dihubungi : Tegalrejo Rt.01 Rw.02 Menuran,
Baki, Sukoharjo
Pendidikan : D3 – Manajemen Informatika
No HP/Telp. : 081225537320
Alamat e-mail : erymegap@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan
PPPK Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2022, untuk jenis
jabatan :
Formasi Jabatan : Pranata Terampil Komputer
Kualifikasi Pendidikan Formasi : D3 – Manajemen Informatika
Jenis Disabilitas :-
IPK : 3.30
Unit/Lokasi Penempatan : Dinas Pariwisata Kota Surakarta

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas

persyaratan yang kami unggah di portal https;//sscasn.bkn.go.id
sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman.

Semua data dan dokumen yang disampaikan sebagai persyaratan

pendaftaran Seleksi Pengadaan CASN Kota Surakarta Formasi Tahun
2022 adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
data dan dokumen yang saya sampaikan tidak benar (palsu atau
dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku termasuk pembatalan
keikutsertaan seleksi/kelulusan.
Hormat kami,

(Ery Mega Putra)

 Contoh
SURAT PERNYATAAN
BERMATERAI RP 10.000,- & DITANDATANGANI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Ery Mega Putra

NIK : 3311101301940001
Tempat, tanggal lahir : Sukoharjo, 13 Januari 1994
Agama : Kristen
Alamat (sesuai KTP) : Tegalrejo Rt.01 Rw.02 Menuran, Baki, Sukoharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha
Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Kabupaten/Kota, tgl bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

( Ery Mega Putra)

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 127/ IX-20/ PIK/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nathan Thomas
NIP / NI Kepegawaian : 324569772109
Jabatan : Branch Director
Unit Kerja : PT. Pratama Indomitra Konsultan (Branch Solo)
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ery Mega Putra
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 13 Januari 1994
Pendidikan : D3 - Manajemen Informatika
Unit Kerja/Instansi : PT. Pratama Indomitra Konsultan (Branch Solo)
telah melaksanakan tugas sebagai IT Support selama 4 tahun 1 bulan, terhitung mulai
tanggal 19 Agustus 2019 dan masih aktif sampai dengan surat ini dikeluarkan,
berkinerja baik dengan rincian tugas sebagai berikut :
1. Website Programmer
2. Social Media Marketing
3. Support IT
4. SEO Website

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , 21 September 2023

Branch Director

Nathan Thomas
324569772109.